Диссертация (1140223)
Текст из файла
1Министерство здравоохранения Российской ФедерацииГосударственное бюджетное образовательное учреждение высшегопрофессионального образованияПервый Московский Государственный Медицинский Университетимени И.М.СеченоваНа правах рукописиДеева Татьяна АндреевнаКлиническое значение неинвазивных маркеров фиброзау пациентов с метаболическим синдромом14.01.04 – Внутренние болезниДиссертационная работа на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорДрапкина Оксана МихайловнаМосква – 20152ОглавлениеОглавление…………………………………………………………………………...….…….2Список сокращений……………………………………………………………………...........4Введение…………………………………………………………………..………………..….6Глава 1. Обзор литературы………………..…………………………………………...…...141.1 Патогенез метаболического синдрома: ожирение, инсулинорезистентность…...141.2 Жировая ткань, инсулино- и лептинорезистентность………………………..........191.2.1 Эпикардиальный жир – маркер висцерального ожирения и сердечнососудистых заболеваний…………………………………………………………..…......301.3 Метаболический синдром и эндотелиальная дисфункция………...……….…..….321.3.1 Способы диагностики эндотелиальной дисфункции……...……………….….....351.4 Метаболический синдром и апоптоз…………………………………………..........361.4.1 Каспаза-8 – маркер апоптоза……………………………………………...…….....371.5 НАЖБП – облигатный признак ожирения и новый критерий метаболическогосиндрома……………………………………………………………………….........…....401.5.1 Способы диагностики стеатоза и фиброза печени……………………..……......451.6 Метаболический синдром и дислипидемия.………………………………….........491.7 Метаболический синдром и артериальная гипертензия……………………..…....501.8 Метаболический синдром и ремоделирование миокарда…………………......….551.8.1 Метаболический синдром и фиброз миокарда …………………………..……...561.8.2 Способы диагностики фиброза миокарда...………………………………….…..581.9 Галектин-3 – сывороточный маркер фиброза..…..………………………..…....….601.10 Заключение по обзору литературы…………………………..………………...….64Глава 2.
Материалы и методы исследования………………..……….…….………..…….66Глава 3. Результаты исследования……………………………….………..…….….….…..763.1 Оценка антропометрических данных…………………………………………........763.2 Оценка наследственной отягощенности и клинических проявлений…….…...…783.3 Анализ результатов лабораторных исследований…………………………….…..823.4 Нарушение углеводного обмена у пациентов с метаболическим синдромом…..8833.5 Анализ данных ультразвукового исследования органов брюшнойполости…………………………………………………………………………..….…....893.5.1 Неинвазивные шкалы диагностики стеатоза и фиброза печени……………..…913.6 Частота сердечно-сосудистых заболеваний…………………………….…...….….933.6.1 Анализ данных эхокардиографии………………………………….…………......943.6.2 Оценка толщины эпикардиального жира…………………...……………….…...983.7 Оценка фракции фиброза миокарда...…………………………………………......1033.8 Оценка уровня галектина-3…………………………………………………….…..1083.9 Оценка уровня лептина……………………………………………………….........1123.10 Оценка уровня каспазы-8……………………………………………………...….1173.11 Оценка состояния функции эндотелия сосудов……………………………..…..120Глава 4.
Обсуждение результатов исследования……………..……………………….....132Выводы………………………………………..………………………………………..........151Практические рекомендации………………………………………….……………............152Список литературы…………………………………………………………………….........1544Список сокращенийАЛТ – аланинаминотрансферазаАПВ - амплитуда пульсовой волныАСТ – аспартатаминотрансферазаАТ II – ангиотензин IIАГ – артериальная гипертензияАФК – активные формы кислородаБАВ – биологически активные веществаВКМ – внеклеточный матриксГГТ – гаммаглутамилтранспептидазаГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочкаГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезньДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочкаДИ – доверительный интервалДЭ – дисциркуляторная энцефалопатияЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочкаИАП - ингибитор активатора плазминогенаИБС – ишемическая болезнь сердцаИЛ-6 – интерлейкин-6ИМ – инфаркт миокардаИМТ - индекс массы телаИР – инсулинорезистентностьИФА - иммуноферментативный анализКДРЛЖ – конечный диастолический размер левого желудочкаКДРПЖ – конечный диастолический размер правого желудочкаКСРЛЖ - конечный систолический размер левого желудочкаЛЖ - левый желудочекЛПОНП – липопротеины очень низкой плотностиЛПВП – липопротеины высокой плотностиЛПНП - липопротеины низкой плотностиМЖП – межжелудочковая перегородкаНАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печениНАСГ - неалкогольный стеатогепатитНТГ - нарушение толерантности к глюкозеОБ – объем бедерОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения5ОСЖК - окисления свободных жирных кислотОТ – объем талииОХС – общий холестеринПОЛ – перекисное окисление липидовРААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая системаСД – сахарный диабетСЖК - свободные жирные кислотыСИР (IRS) - субстрат инсулинового рецептораСНС – симпатическая нервная системаСПВ – скорость пульсовой волныСОА – синдром обструктивного апноэССЗ - сердечно-сосудистые заболеванияССС - сердечно-сосудистая системаТАГ – триацилглицеридыТЭЖ – толщина эпикардиального жираУЗИ – ультразвуковое исследованиеФВЛЖ – фракция выброса левого желудочкаФИ-3К – фосфотидилинозитол-3 киназаФК – функциональный классФНО-а – фактор некроза опухолей – альфаФФС – фракция фиброза МЖП сердцаХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легкихХСН – хроническая сердечная недостаточностьЭД - эндотелиальная дисфункцияЭЖ – эпикардиальный жирЭХОКГ – эхокардиографияAIx - индекс аугументацииE/A - показатель диастолической функции левого желудочкаED% - продолжительности систолы, выраженной в процентахeNOS – эндотелийзависимая NO-синтазаFatty Liver Index (FLI) – индекс стеатоза печениNAFLD fibrosis score – шкала фиброза печени при НАЖБПNO – оксид азотаSI - индекс жесткостиRI - индекс отраженияVA – возраст сосудистой стенки6ВведениеАктуальность темыЕще в древние времена отец медицины Гиппократ говорил: «Внезапная смертьболее характерна для толстых, чем для худых».
В настоящее время пандемияожирения охватила весь мир. Ожирение рассматривают как избыточное ианомальное накопление жира, часто сопровождающееся развитием тяжелыхсопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ),сахарный диабет и некоторые виды рака, приводящих к увеличению смертностинаселения. Так по данным ВОЗ с 1980 года во всем мире число лиц, страдающихожирением, удвоилось [184]. В 2008 году 35% людей в возрасте 20 лет и старшеимели избыточный вес, а 11% страдали от ожирения [184].
По данным 2014 года,уже 39% людей в возрасте 18 лет и старше (более 1,9 миллиарда человек) имеютизбыточный вес, а 13% страдают от ожирения (600 миллионов человек) [184].Долгое время жировая ткань рассматривалась как орган накопленияэнергетически богатых молекул триацилглицеридов (ТАГ). Однако в последниедва десятилетия были открыты вырабатываемые в ней биологически активныевещества, которые влияют не только на обмен адипоцитов, но и на метаболизммногих органов и тканей. Поэтому в настоящее время жировую тканьрассматривают как эндокринный орган, а ожирение - как заболевание,увеличивающее риск развития метаболического синдрома (МС).
По даннымэкспертовРоссийскогометаболическогоКардиологическогосиндрома-МСОбществахарактеризуетсяпоизучениюувеличениеммассывисцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей кинсулину (инсулинорезистентность) и гиперинсулинемией, которые вызываютнарушенияуглеводного,липидного,пуриновогообменаиартериальнуюгипертонию [29].Эксперты ВОЗ охарактеризовали метаболический синдром (МС), как“пандемию XXI века”. Распространенность МС составляет 20 - 40%, чащевстречается у лиц среднего и старшего возраста (30-40%) [29], причём число7людей, страдающих ожирением и МС, непрерывно растёт.
МС ассоциируется ссубклиническим поражением жизненно важных органов. Известно, что упациентов с МС чаще, чем в общей популяции диагностируют ССЗ [23,40,168]. Поданным литературы среди пациентов с МС широко распространены такие ССЗ как:артериальная гипертензия (АГ) [29], ишемическая болезнь сердца (ИБС) [23],диастолическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ) [72,153], гипертрофиямиокардалевогожелудочка(ГЛЖ)[72,95,177],хроническаясердечнаянедостаточность (ХСН) [114], а также неалкогольная жировая болезнь печени(НАЖБП) [23,110,132], стеатоз поджелудочной железы [37], в 3-6 раз повышаетсяриск развития СД 2 типа [29]. Кроме того, при МС в 2 - 4 раза повышается рискразвития инсульта, в 3 – 4 раза инфаркта миокарда (ИМ), и в 2 раза - смертность отданных заболеваний [40].
За последнее десятилетие стали обращать внимание наособую роль печени и ее нарушений в развитии и прогрессировании МС. НАЖБПсталарассматриватьсякакдополнительный«печеночный»критерийМС[23,43,57,82,143,192].Ведущимфактором,лежащимвосноверазвитияМС,являетсяинсулинорезистентность (ИР). Гипертрофированная жировая ткань уменьшаетвыработкупротивовоспалительныхцитокинов(адипонектин)иусиливаетвыработку провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей-альфа (ФНОα),интерлейкин-6(ИЛ-6),лептин,резистинидр.),которыеснижаютчувствительность тканей к инсулину.Наиболее специфичный гормон жировой ткани - лептин. Проникая черезгематоэнцефалический барьер, он подавляет аппетит, оказывает стимулирующеевлияние на симпатическую нервную систему (СНС), в периферических тканяхучаствует в активации β-окисления свободных жирных кислот (β-ОСЖК),предотвращая, таким образом, липотоксичность.
Кроме того, лептин снижаетсинтез и секрецию инсулина. У пациентов с ожирением и МС развиваетсягиперлептинемия[6,18,62,81,93]ипоследующая«селективнаялептино-резистентность», приводящая к снижению анорексигенного действия лептина ипреобладанию липогенеза над липолизом. Однако, в данных условиях сохраняетсяспособность лептина стимулировать активность нейрогуморальных систем,8приводя к развитию АГ [156]. Вследствие усиления липогенеза происходитнакопление жира не только в физиологических местах депо жировой ткани, но и вэпикарде (утолщение слоя эпикардиального жира), в скелетных мышцах, печени,поджелудочной железе и других тканях.
Избыточное атипичное отложение жираусугубляет ИР и развитие МС.В исследованиях обнаружена прямая связь между концентрацией лептина ипоказателями ИР [5,6,59,105], также выявлена связь между уровнем лептина исердечно-сосудистыми заболеваниями [38,107,114,186]. У пациентов с ожирениемлептин через стимулирующее действие на СНС участвует в развитии гипертофиимиокарда левого желудочка, хронической сердечной недостаточности [56,124].Примечательно,чтолептинрассматриваетсякакпровоспалительная[71,76,81] и профибротическая молекула, которая может играть роль в развитиифиброза [24,98,194]. Однако большинство данных получено в экспериментальныхисследованиях на животных. Таким образом, у пациентов с МС в связи с высокимриском формирования воспаления и фиброза тканей, изучение лептина весьмаактуально.ПатофизиологическиемеханизмыразвитияМСмогутприводитькпостепенному замещению нормальной ткани на соединительную, с потерей ееархитектоники, и развитием полиорганной недостаточности.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
