Диссертация (1140221), страница 8
Текст из файла (страница 8)
С начала ХХ века поэтапно проводилисьисследования в области антифосфолипидного синдрома (АФС). В 80-х годахэтот синдром был впервые описан ученым Г. Хьюзом и заключался в том, что воснове лежит образование аутоантител к фосфолипидным детерминантам втромбоцитах, эндотелии и нервной ткани. А также, была доказана прямая связьмеждуналичиемантифосфолипидныхантител(АФА)иразличнымитромботическими нарушениями, а в 2002 году синдром был признан системной44патологией [1,18, 22, 24]. Открытие АФC стало поворотным этапом,изменившим представления о патогенезе большинства акушерских осложнений,втомчислепривычногоневынашиваниябеременностииплацента-ассоциированных сосудистых осложнений (преэклампсия, ВЗРП, ПОНРП и пр.).На данный момент под АФС понимают комплекс клинических илабораторных признаков.
Для постановки диагноза существуют определенныекритерии диагностики АФС, предложенные в 1999 году в Саппоро, которыебыли пересмотрены и скорректированы на XI Международном конгрессе поАФА в 2005 году (Miyakis S., 2006). Согласно этим данным, диагноз АФСустанавливается при наличии минимум одного клинического и одноголабораторного критерия. К клиническим критериям относятся: Один или более случаев венозного, артериального тромбоза илитромбоза мелких сосудов и/или осложнения беременности Тромбоз, доказанный методами визуализации или гистологическимисследованием в любой ткани или органе Осложнения беременности: гибель плода на сроке ≥ 10 недель Один или более случаев преждевременных родов до 34 недельбеременностивследствиеэклампсии,преэклампсииилиплацентарной недостаточности Триилиболееслучаевневынашиваниябеременностинапреэмбрионической или ранней эмбрионической стадии (<10 недельбеременности),нематеринскогоилисвязанныесотцовскогохромосомнымипроисхождения,аномалиямиилисанатомическими или гормональными материнскими факторами.Лабораторные критерии АФС: Наличие антител к кардиолипинам в плазме крови в 2 и более случаях с 12недельным промежутком, изотипов IgG и/или IgM в средних или высокихтитрах (>40 GPL или MPL или > 99-й перцентили набора)45 Наличие антител к β2- гликопротеину в плазме крови в 2 и более случаях с12-недельным промежутком, изотипов IgG и/или IgM в средних иливысоких титрах (>40 GPL или MPL или > 99-й перцентили набора) Наличие волчаночного антикоагулянта (ВА) в плазме крови в 2 и болееслучаях с 12-недельным промежутком.
(Определяется в соответствии софициально опубликованными рекомендациями).Данные о частоте заболеваемости АФС достаточно разнообразны. Наосновании большинства исследований можно сказать о том, что частота АФС впопуляции составляет 12–15% случаев. У женщин данный синдром встречаетсяв 2–5 раз чаще, чем у мужчин. По данным Макацария А.Д. и соавт. (2007 г.), вовремя беременности циркуляция антифосфолипидных антител выявляется у 2–4% женщин. Среди пациенток с привычным невынашиванием беременностиАФС диагностируют в 27–42% случаев [18,75,117].Огромную роль играет наличие АФС в патогенезе различных акушерскихосложнений, таких как синдром потери плода, преэклампсия, ФПН, ВЗРП.Нередко циркуляция антифосфолипидных антител может также являтьсяпричиной бесплодия и неудач ЭКО.
Было доказано, что одни и те жепатофизиологические механизмы стоят во главе вышеуказанных акушерскихосложнений, так как главной мишенью АФА является плацента. Данный процессначинается с недостаточной инвазии цитотрофобласта, ограничивающейсятолькодецидуальнымотрезкомспиральныхартерийиинтактностьюадренергической иннервации сосудов. На начальных сроках беременности этовлечет за собой угрозу прерывания беременности, ранние потери плода, неудачиЭКО.
С увеличением срока беременности патология прогрессирует, так какремоделирование спиральных артерий не способно обеспечить адекватноекровоснабжение плода, это приводит к ФПН, ВЗРП. В дальнейшем можетпривести к развитию преэклампсии, так как в основе этой патологии лежитэндотелиальнаядисфункция,причинойкоторойможетбытьантифосфолипидный синдром, что подтверждается множеством исследований.46Основными проявлениями АФС по результатам гистологии являются инфарктыплаценты, тромбоз сосудов, отложение фибрина вокруг ворсин хориона и атероздецидуальных сосудов, свидетельствующие об артериальной васкулопатии.Также отмечаются ишемические и гипоксические изменения плаценты[18,22,51,75,117].Так, по одним данным, частота встречаемости преэклампсии в общейпопуляции составляет от 2 до 10%, у женщин с наличием АФС частотавозникновения преэклампсии составляет 17-50% [22,24].
По другим данным J.Moodley et. al. циркуляция АФА была обнаружена у 16% пациенток спреэклампсией тяжелой степени в сроке до 34 недель беременности и у 11,7% всроке до 30 недель [18,51,75,117].Что касается фетоплацентарной недостаточности, то по данныммногочисленных исследований частота ее возникновения у женщин сциркуляцией АФА составляет 12,8-30% случаев.Внутриутробная задержкароста плода по данным Yasuda et. al. выявляется у 12 % женщин с АФА и толькоу 2 % женщин без диагноза АФС. А частота развития преждевременных родов уженщинсциркуляциейАФАсоставляет21,45%случаев.Причемпреждевременные роды в большинстве случаев являются индуцированными всвязи с развитием преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности ивнутриутробнойзадержкойростаплода[22-24].Пациенткисантифосфолипидным синдромом входят в группу риска тромбозов во времябеременности.Тромбозыразличнойлокализациинаблюдаютсяу6%беременных женщин с АФС [4,5,18,75].Таким образом, на основании многолетних исследований в областивлияния КОК на систему гемостаза можно сказать, что КОК даже с низкимсодержанием эстрогенного компонента и наиболее безопасной формойгестагенного компонента могут представлять опасность в условиях генетическойтромбофилии, циркуляции АФА, гипергомоцистеинемии [22-24,144].
Наличие уженщин тромбозов на фоне приема гормональных контрацептивов, а также47возможные изменения гемостаза тромботического характера при отсутствииклинических проявлений требует проведения специального исследования,определения взаимосвязи между приемом гормональных контрацептивов исостоянием системы гемостаза и прогнозирование возможных осложненийбеременности. До сих пор остаются нерешенные вопросы, имеет ли влияние натечение беременности прием КОК в зависимости от наличия генетическойтромбофилии?Также,чрезвычайноактуальнымстановитсявопрососпецифической прегравидарной подготовке женщин, принимающих КОК собязательным изучением основных звеньев системы гемостаза.48ГЛАВА 2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯДиссертационная работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологиимедико-профилактического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
И.М.СеченоваМинздраваРоссии(Сеченовскийуниверситет),набазегинекологического отделения Городской клинической больницы № 67 им. Л. А.Ворохобова Департамента здравоохранения г. Москвы, клиники ООО«Медицинский Женский Центр г. Москвы».2.1.Клиническая характеристика обследованных пациентокВ работе представлены результаты комплексного клинико-лабораторногообследования 167 женщин репродуктивного возраста от 18 до 40 лет. В томчисле, в исследование были включены анализ 60 историй болезней пациенток сотягощенным тромботическим и/или акушерским анамнезом, принимавшихкомбинированные оральные контрацептивы до наступления беременности, 72пациентки, планирующие беременность и принимающие КОК и 35 пациентокгруппы контроля.Все пациентки были распределены на 3 клинические группы:Iгруппа-60пациенток(n=60)репродуктивноговозраста.Ретроспективный анализ на основании историй болезни и беременностипациенток, принимавших КОК и имеющих ОТА и ОАА (анэмбрионии, ранние ипоздние выкидыши, неразвивающаяся беременность в анамнезе, преэклампсия(ПЭ), антенатальная гибель плода (АГП), преждевременная отслойка нормальнорасположенной плаценты (ПОНРП)).II группа - 72 пациентки (n=72) репродуктивного возраста, планирующиебеременность и принимающие КОКIII группа (контрольная) – 35 пациенток (n=35), планирующихбеременность и не принимавших комбинированные оральные контрацептивы.49Критериями включения явились три категории пациенток:1) Женщины с отягощенным акушерским анамнезом на фоне отмены КОК(за один-два месяца до наступления беременности), а также тромботическимиосложнениями при приеме КОК.2) Женщины, которые в настоящее время принимают комбинированныеоральные контрацептивы и планируют беременность.3) Женщины, планирующие беременность, не принимавшие КОК.Критериями не включения в основные группы исследования были:пациентки с наличием сопутствующей соматической патологии в стадииобострения,снарушениемфункциипечени,сердца,психическимирасстройствами, онкологическими заболеваниями.
Пациентки с наличиемабсолютныхпротивопоказанийкприемугормональнойконтрацепции,установленных до начала вступления в исследование.Критериями исключения из исследования были: желание женщиныпрекратить участие в исследовании, несоблюдение пациентом режима,назначенной схемы обследования и лечения, появление побочных эффектов отназначенной терапии.Обследованиеженщин,принимавшихучастиевисследовании,проводилось поэтапно, согласно общепринятым мировым стандартам.На первом этапе клинического обследования особое внимание уделялиизучению анамнеза, данным общего осмотра и объективного обследования.Учитывали: возраст, семейный анамнез, наличие отягощенного семейноготромботического анамнеза, перенесенные заболевания в детстве и пубертатномпериоде. Анализировали наличие оперативных вмешательств, в том числе,гинекологических (доступ, объем, течение послеоперационного периода) итравмы.
Учитывали также наличие сопутствующих соматических заболеваний,инфекций. Уделяли особое внимание состоянию менструальной и генеративнойфункции: время наступления менархе, регулярности менструального цикла,длительности и характеру менструаций, гинекологическим заболеваниям (время50начала заболевания, длительность, течение, исход, методы лечения). Такжеуточнялиналичиенаследственнойпредрасположенностикнарушениюрепродуктивной функции. наличию гинекологических и экстрагенитальныхзаболеваний.У женщин, принимавших КОК, выясняли: с какого возраста, по какимпричинам был назначен препарат, какой конкретно препарат был назначен,длительность приема данного препарата, отмечала ли пациентка жалобы впериод приема препарата (если да, то какие).Особое внимание уделялось сбору данных акушерского анамнеза:количество беременностей, как быстро они наступали и их исходы, связано либыло наступление беременности с отменой КОК (если да, то насколько давно донаступления беременности был отменен данный препарат).
Подробно выяснялиособенности течения беременности, родов, послеродового периода, наличиевозможных осложнений, пол, масса и рост плода. Наличие осложненийбеременности. При наличии самопроизвольных и/или искусственных абортов ванамнезе уточняли течение послеабортного периода, появление осложнений,срок, на котором был установлен диагноз (при самопроизвольных выкидышах,неразвивающейся беременности) и данные генетического исследования плода(если имеются).После подробного изучения анамнестических данных, приступали кобъективному обследованию. Общий осмотр включал: определение типателосложения, состояние кожных покровов (гирсутизм, акне, стрии, участкигиперпигментации), развитие вторичных половых признаков. Для оценкифизическогоразвитияпациенток,проводилосьантропометрическоеисследование.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
