Диссертация (1140221), страница 6
Текст из файла (страница 6)
et al., 2001]. Частота рецидивов тромбоза составляет 63% (Pabinger I. et al., 1996). Наиболее частыми клиническими проявлениямидефицита АТ III являются ТГВ, ТЭЛА, илеофеморальный тромбоз, тромбозпочечных, мезентериальных вен, вен сетчатки глаза и нижней полой вены.Артериальные тромбозы встречаются довольно редко. Что касается осложненийбеременности, то для этой патологии наиболее характерно привычноеневынашивание беременности, антенатальная гибель плода, микротромбозыплаценты,нарушениефетоплацентарногокровотока(табл.3).Дефицитантитромбина III у новорожденного вызывает высокий риск развитияреспираторногодистресс-синдрома,внутричерепныхкровоизлияний[22,51,79,139,142].Таблица 3Частота встречаемости наследственного дефицита естественныхантикоагулянтов и связанные с ними риски тромботических и акушерскихосложненийГенДефицитпротеина СЧастота вТромботическиеОсложненияпопуляцииосложнениябеременности0,2-0,4%*ТГВ – 63% случаев*ТО во время беременности*ТЭЛА – 40% случаев– 3-10%, в послеродовом*Поверхностныепериоде – 7-19%рецидивирующие*Риск мертворожденийтромбофлебитыповышается в 2,5 раз31Продолжение таблицы 3*Повышает риск*Привычноеинсульта в молодомневынашивание - до 27,9%возрасте в 6,5 раз*Микротромбозы плаценты*Нарушения ФПК*Неонатальная,коагулопатия;*Синдром неонатальнойфульминантной пурпуры*Риск ТО возрастает в 610 раз*РецидивДефицитпротеина S0,03-0,13%тромбозов–63%*Частота встречаемости убеременных с ВТЭ – 2-10%*Риск самопроизвольного* ТГВ, ТЭЛАвыкидыша и АГП*Поверхностныеувеличивается в 1,8 разтромбофлебиты*Артериальные тромбозы* У 10% пациентов с ТГВ иТЭЛА*Риск ТО возрастает в 6-10раз0,02%беременных с ВТЭ – 1-5%*Высокий риск развития*У 95% носителейДефицит AT III*Частота встречаемости утромбозы возникают в 50-респираторногодистресс-60 летсиндрома, внутричерепных*Рецидив тромбозов – 63%кровоизлияний*ТГВ, ТЭЛА,новорожденныхилеофеморальный тромбоз,*Микротромбозы плацентытромбоз почечных,*Нарушение ФПКмезентериальных вен, венсетчатки глаза и НПВПолиморфизм ингибитора активатора плазминогена типа 1 (PAI-1)Ингибиторактиватораплазминогенатипа1(PAI-1)являетсягликопротеином, относится к семейству серпинов.
Синтез PAI-1 происходит в32гепатоцитах,гладкомышечныхклеткахсосудистойстенки,эндотелии.Повышение его уровня в крови (в том числе, при полиморфизмах гена PAI-1)приводит к снижению активности плазминовой системы. По данныммногочисленных исследований было отмечено, что при наличии полиморфизмаPAI-1 (4G/4G), уровень PAI-1 в крови увеличивается на 25%. Частотавстречаемости данного полиморфизма в популяции составляет 26% вгомозиготном варианте и 50% в гетерозиготном [22,24,50].Не следует недооценивать важнейшую роль PAI-1 в различных процессахорганизмаирядаосложнений,возникающихприегоповышеннойконцентрации.
Так, было доказано, что очень большую роль играет PAI-1 впатогенезе тромбобразования и в ряде акушерских осложнений. По результатамнедавних исследований, повышение уровня PAI-1 вызывает высокий рискразвития инфаркта миокарда, особенно в возрасте 40-55 лет. При повышенииуровня PAI-1 очень часто у пациентов наблюдаются ТГВ в послеоперационномпериоде.
Вовлеченность гликопротеина PAI-1 в такие процессы, как синтез ТТГ,синтез липопротеинов высокой плотности, инсулина и инсулиноподобногофактора роста типа 1 говорит о его причастности к возникновению сердечнососудистых заболеваний, гиперлипидемии, атеросклеротическим процессам,сахарному диабету 2 типа (Agirbasli et al., 2005) [50,55,179].На основании недавних исследований случай-контроль P.
Wiklund et. al в2005 году и C.Bang et al. в 2001 году, было доказано, что полиморфизм PAI-1может являться независимым фактором риска развития инсульта. У носителейгомозиготной мутации риск развития инсульта повышается в 2-3 раза посравнению с теми, у кого такой мутации нет [50,55].В акушерско-гинекологической практике наличие полиморфизма PAI-1 иповышение его уровня в крови может вызывать ряд осложнений. PAI-1 играетважную роль в процессе имплантации плодного яйца, так, при наличииполиморфизма PAI-1 наступает дисинхронизация локальных процессовфибринолиза и фибринообразования. Возникает недостаточность протеаз,33которые синтезирует бластоциста, чтобы разрушить экстрацеллюлярныйматрикс в эндометрии и внедрится на необходимую глубину, нарушаетсяинвазия трофобласта. Соответственно, в дальнейшем такие нарушения влекут засобой патологию плацентации, эндотелиопатию, ранние и поздние выкидыши,развитие преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности, ВЗРП, синдромапотери плода, ПОНРП, а также других тромботических осложнений, связанныхс активацией системы гемостаза во время беременности (табл.4) [1, 22, 24].
Висследовании Glueck C.J., Phillips H. в 2000 году, проводилось сравнение исходовбеременностей у 68 женщин с мутацией гена PAI-1 4G/4G по сравнению с 54женщинами, не имевшими данной мутации. По итогам исследования быловыявлено, что у женщин с данной мутацией рождалось больше недоношенныхдетей (10% против 4%, P = 0,021), больше ВЗРП (3% против 0%, P = 0,035) ислучаи других осложнений беременности (37% против 21%, P = 0,001). Также,несколько других исследований (Sun et al.
2009, Aarabi et al. 2011) подтвердили,что у женщин с привычным невынашиванием беременности и нарушениямиимплантации эмбриона гомозиготный полиморфизм PAI-1 был обнаружензначительно чаще, чем в группе контроля (p <0,05). Таким образом, был сделанвывод о том, что PAI-1 вносит вклад в ранние потери беременности[45,95,157,179].Таблица 4Частота встречаемости мутации гена ингибитора активатораплазминогена типа 1 (PAI-1) и связанные с ней риски тромботическихосложнений и патологии беременности.ГенPAI-1Частота в популяцииТромботическиеОсложненияосложнениябеременностиГетерозиготы 4G/5G – * ТГВ в послеоперационном50%периодеГомозиготы 4G/4G – * Артериальные и венозные26%тромбозы*Нарушениеимплантации* ПОНРП* ФПН34Продолжение таблицы 4* Инфаркт миокарда* Риск*ЗВУРинсульта выше в 2-3 раза*СПП* онкологические заболевания* Преэклампсия* HELLP-синдромПолиморфизм генов тромбоцитарных гликопротеиновНаданныймоментимеетсямножествосведенийовлиянииполиморфизмов тромбоцитарных рецепторов на частоту развития артериальныхтромбозов.Гликопротеин IIb/IIIaГликопротеин IIb/IIIa кодирует бета-3 субъединицу интегрин-комплексаповерхностного рецептора тромбоцитов GPIIb/IIIa, известную также какгликопротеин-3а (GPIIIa).
Она обеспечивает взаимодействие тромбоцита сфибриногеном плазмы крови, что приводит к быстрой агрегации тромбоцитов и,таким образом, к последующему купированию поврежденной поверхностиэпителия [22-24,172].Частота встречаемости данного полиморфизма в популяции составляет–16-25%.Порезультатамнедавнихисследований,наличиеданногополиморфизма повышает агрегацию тромбоцитов, снижает ретракцию, а такжеиграет важную роль в возникновении атеротромботических осложнений. Такжеподтверждается возможная роль полиморфизма в патогенезе коронарноготромбоза. По данным исследований (D. Burr et al., 2003, Di Castelnuovo et.
al.,2005), риск развития инфаркта миокарда при наличии полиморфизма GpIIIaувеличивается в 6 раз. А случаи инфаркта миокарда у лиц моложе 60 летвстречаются в 3,6 раз чаще, чем в группе контроля. На основании исследований,проведенных (Vlachadis N., Tsamadias V., 2015, 2017, а также Vrachnis N.,Emmanuel E., 2016) можно судить о том, что наличие полиморфизма GpIIIaповышаетрискраннихпотерьплода,можетвызыватьпривычное35невынашивание, а также нарушение имплантации в процессе процедуры ЭКО[24,139,172].Гликопротеин Ia/IIaГликопротеинIa(GpIa)являетсясубъединицейтромбоцитарногорецептора к коллагену, фактору Виллебранда, фибронектину и ламинину.Взаимодействие рецепторов тромбоцита с ними приводит к прикреплениютромбоцитов к стенке поврежденного сосуда и их активации.
Таким образомгликопротеин Ia играет важную роль в первичном и вторичном гемостазе[22,24,172].Частота встречаемости в общей популяции полиморфизма гликопротеинаIa cоставляет – 30-54%. Его наличие в основном приходится на долю населенияЕвропы и Америки, реже встречается среди афроамериканцев. Множественныеклинические исследования подтверждают связь полиморфизма GpIa с наличиемриска артериальных тромбозов, в основном в молодом возрасте, а такжепредрасположенности к микрососудистым нарушениям у больных сахарнымдиабетом [22,23,156].Наличие данного полиморфизма увеличивает риск развития инфарктамиокарда в 3 раза по сравнению с теми, у кого этого полиморфизма нет,повышаетрискпослеоперационныхтромбозов,постангиопластическихтромбозов, ишемического инсульта.
Среди акушерских осложнений дляполиморфизма гена GpIa также характерно привычное невынашивание,повышенный риск потери плода на ранних сроках вследствие нарушенияимплантации,фетоплацентарнаянедостаточность(табл.5).Рискивышеуказанных осложнений существенно повышаются при наличии двухполиморфизмов GpIa и GpIIIa, что свидетельствует о синергетическом эффектедвух полиморфизмов. (Vlachadis N., Tsamadias V., 2015) [24,139,172].36Таблица 5Частота встречаемости мутаций генов тромбоцитарных рецепторов,связанные с ними риски тромботических осложнений и патологиибеременностиГенЧастота вТромботическиеОсложненияпопуляцииосложнениябеременности* Риск развитияинфаркта миокардаповышается в 3 раза* Повышенный рискГликопротеинIa/IIa (GpIa)послеоперационных30-54%тромбозов.* Развитиепостангиопластическихтромбозов,* Повышенныйриск потери плодана ранних сроках* Привычноеневынашивание* ФПНишемическогоинсульта.* Повышенный* Инфаркт миокарда –ГликопротеинIIb/IIIa (GpIIIa)в 2,8 раза16-25%* Инфаркт миокарда упациентов моложе 60лет – в 6 разриск потери плодана ранних сроках* Привычноеневынашивание* ФПН*НарушенияимплантацииГипергомоцистеинемияГомоцистеин (ГЦ) – это аминокислота, которая является продуктомметаболизма метионина, впервые была открыта в 1932 году.
В метаболизме ГЦучаствуют витамины В12, B6, фолиевая кислота. В течение последнихдесятилетий активно изучаются механизмы влияния повышенного уровня37гомоцистеина на организм. На основании множественных исследований былаустановлена четкая взаимосвязь между повышенным уровнем гомоцистеина ириском развития венозных, артериальных тромбозов, уродствами плода,различными осложнениями беременности, а также высоким риском развитияонкологических заболеваний [22,24,73,83].Повышенный уровень гомоцистеина в крови влияет на множествомеханизмов, участвующих в тромбообразовании, таких как коагуляционныйкаскад, сосудисто-тромбоцитарное звено, сосудистая стенка, гладкомышечныеклетки сосудов, ингибирование естественных антикоагулянтных механизмов ипроцессов фибринолиза [23,74,103,113].В 2002 году профессором Kitchens K.S.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
