Диссертация (1140221), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Проведение специальной прегравидарной подготовки с использованиемпрепаратов фолиевой кислоты, витаминов группы В, магния, омега-3 ПНЖК,антикоагулянтами и антиагрегантами в течение 2-3 месяцев у женщин,принимавшихкомбинированныеоральныеконтрацептивы,позволяетпрофилактировать развитие осложнений беременности (анэмбриония, ранниеи поздние выкидыши, ПОНРП, преэклампсия, ВТЭ).Личный вклад автораЛичный вклад автора в работу заключается в определении цели и задачисследования, анализе и обобщении результатов, а также в непосредственномучастии в их получении.
Результаты проведенного исследования подвергалисьтщательному анализу, количественной оценке, систематизации и статистическойобработке. Принимала участие в курировании и консультировании пациентов, атакже лично занималась вопросом внедрения в практическую деятельностьврачей акушеров-гинекологов результатов исследования. Все клинические8обследования пациенток, их наблюдение в амбулаторных условиях, в периодприема КОК, прегравидарной подготовки, определение тактики ведениябеременности, родов и послеродового периода, назначение и коррекцияисследуемой терапии, осуществлялись при непосредственном участии. Авторлично проводила осмотр пациенток при их обращении, участвовала воформлениимедицинскойдокументации,осуществляладинамическоенаблюдение за пациентками, назначала терапию, контролировала результатыисследований, на их основании осуществляла коррекцию терапии.
Принималанепосредственное участие в определении плана лечения. Обработка полученныхданных с использованием современных статистических методов, анализ и оценканаучной информации проведены автором.Даннаяработапозволилаисследоватьпоказателигенетическойтромбофилии у женщин с ятрогенными тромбозами в процессе примененияКОК, проанализировать риск развития различных осложнений беременности,наступившей сразу после отмены гормональных контрацептивов и, на основанииполученных данных, обосновать значимость и сформулировать принципырациональной прегравидарной подготовки у женщин, принимающих КОК.Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности14.01.01 – «акушерство и гинекология».
Результаты проведенного исследованиясоответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1 и 4паспорта специальности.Внедрение результатов работы в практикуРезультаты исследования внедрены в клиническую работу на кафедреакушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВОПервыйМГМУим.И.М.СеченоваМинздраваРоссии(СеченовскийУниверситет), на базе родильных домов № 32 и № 4, гинекологическогоотделения городской клинической больницы № 67 им. Л. А. Ворохобова г.Москвы, клиники ООО «Медицинский женский центр». Материалы диссертациииспользуются в лекционном курсе кафедры акушерства и гинекологии медико-9профилактического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.
СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет).Апробация работыРабота выполнена по плану научно-исследовательских работ на базекафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультетаФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет). Основные положения диссертации обсуждались на научнопрактической конференции кафедры акушерства и гинекологии медикопрофилактического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет), протокол № 10 от 23 апреля 2018г.
Диссертация рекомендована к защите.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьив журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов,рекомендованных ВАК Министерства науки и высшего образования РоссийскойФедерации, 2 статьи в журналах, индексируемых в Web of Science и Scopus.Структура и объем диссертацииДиссертационная работа состоит из введения, обзора литературы,описания клинической характеристики обследованных больных и методовисследования,обсуждения,изложениявыводов,результатовпрактическихсобственныхрекомендаций,исследований,спискаихосновнойиспользованной литературы, включающего 180 источников (44 отечественных и136 зарубежных) и приложения. Текст диссертации изложен на 169 страницахмашинописного текста, иллюстрирован 33 таблицами, 27 рисунками.10ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫГормональные контрацептивы и их влияние на систему1.1.гемостазаС самого начала своего развития человечество пользовалось методамипредупреждения возникновения нежелательной беременности, уменьшенияколичества абортов и связанных с ними осложнений. Необходимость контроляза рождаемостью привела к созданию разнообразных методов контрацепции,которые применялись еще в первобытном обществе и существуют в настоящеевремя. [23, 34].Наоснованиигормональноймногихконтрацепциеймировых(ГК)статистическихпользуютсяоколоисследований,20%женщинрепродуктивного возраста [29]. Комбинированные оральные контрацептивы(КОК) являются самым востребованным методом планирования семьи. Поданным Всемирной организации здравоохранения, более 150 миллионовженщин во всем мире принимают КОК [29,33,176].На современном фармакологическом рынке представлено огромноеколичество препаратов, обладающих высоким контрацептивным эффектом.
Всепрепараты отличаются друг от друга составом, дозой, схемой и методомвведения в организм, они обладают как положительными, так и отрицательнымиэффектами. Выбор метода контрацепции в значительной мере определяется нетолько тем, насколько он эффективен в предупреждении нежелательнойбеременности, но иего безопасностью дляпациенток.
Многолетниеисследования в этой области и обеспокоенность ученых обусловлены тем, чтопри проявлении побочных эффектов различной степени тяжести у даннойгруппы препаратов поражается значительная часть населения в связи большойпопулярностью КОК во всем мире. Поэтому не вызывает сомнений, что выборметода гормональной контрацепции должен быть дифференцированным иперсонифицированным [25,27,34].11Внастоящеевремясуществуетнесколькоклассификацийкомбинированных гормональных контрацептивов. Одна из них разделяетданную группу препаратов по количеству входящего в состав эстрогенногокомпонента (этинилэстрадиола):• высокодозированные (40 мкг этинилэстрадиола в сутки);• низкодозированные (30–35 мкг эитинилэстрадиола в сутки);• микродозированные (15–20 мкг этинилэстрадиола в сутки).Первые КОК содержали высокую концентрацию эстрогенов и гестагенов,что ассоциировалось с большим количеством тромбоэмболических осложнений.Так, в 1960 году на рынке появился первый противозачаточный препарат«Эновид-10», содержащий 15 мг норэтинодрела и 0,15 мг местранола.
В 1967году на рынке появились еще два препарата: инфекундин и бисекурин, дозыкоторых были незначительно ниже. Все они входят в группу препаратов Iпоколения и на данный момент не используются [23,29,32].В ходе исследований было доказано, что эстрогены, в зависимости от дозы,увеличивают концентрацию и активность I, II, VII, X и XII факторов свертываниякрови. Вместе с тем они понижают уровень антитромбина III (АТ III),естественногоантикоагулянта,основнойфункциейкоторогоявляетсяинактивация нескольких основных факторов свертывания [23,27].
Также,эстрогенывбольшихангиотензиногена,чтодозахстимулируютприводитксинтезпеченочноговазоконстрикцииибелкаповышениюартериального давления [10,11,25]. Эти первые настораживающие сведения овозникновении тромбоэмолических осложнений привели к постепенномуснижению дозы этинилэстрадиола от 50 до 30, 20 и даже 15 мкг. Также былоустановлено, что используемые дозы гормонов значительно превышаютнеобходимые для достижения контрацептивного эффекта. Новые препаратысодержали гестагены в том же количестве, но содержание эстрогенов в нихуменьшилось в 5 раз. В результате снижения дозы эстрогенов риск венозной12тромбоэмболии (ВТЭ) уменьшился в 4 раза.
Малое содержание эстрогенов такжепривело к снижению выраженности других побочных эффектов, связанных сдозой эстрогена, таких как тошнота, рвота, масталгия и др [29,33,35].Если практически все комбинированные оральные контрацептивы (КОК)в составе эстрогенного компонента содержат этинилэстрадиол (ЭЭ) иразличаются только по его дозе, то гестагенный компонент по своей структуреразличен. Следующая классификация разделяет все комбинированные оральныеконтрацептивы по поколениям в зависимости от гестагенного компонента: Препараты 1-го поколения (Норэтинодрел, Этинодиола ацетат) Препараты 2-го поколения (Левоноргестрел, Норгестрел, Норэтистерон) Препараты 3-го поколения (Дезогестрел, Гестоден, Норгестимат)Как отмечалось ранее, снижение концентрации эстрогенного компонентау препаратов первого поколения привело к уменьшению побочных эффектов,они стали менее частыми, менее выраженными и, как правило, обратимыми.
Всвязи с этим было признано целесообразным дальнейшее совершенствованиеоральных гормональных контрацептивов в целях еще большего снижениясвойственных им побочных действий. Так были созданы препараты IIпоколения, содержащие эстрогены и гестагены в еще меньшем количестве. Вкачестве гестагенного компонента данные препараты содержат левоноргестрел(ЛНГ), который является первым прогестагеном, созданным синтетическимпутем.
ЛНГ был впервые создан в 1960-х годах, но его использование в качествеметода контроля над рождаемостью началось в 1980-х годах. В минимальнойэффективной дозе ЛНГ был включен в состав двух- и трехфазныхконтрацептивных препаратов, разработанных впервые в США в начале 80-хгодов, с целью приблизить состав этих препаратов к уровню гормонов во времяфизиологического менструального цикла. В отличие от так называемыхпрогормонов, ЛНГ не требует дополнительных метаболических превращенийдля проявления своего действия.
Биологическая доступность ЛНГ составляет100% [23,29,32,146,150].13Причиной создания препаратов III поколения был поиск прогестинов сминимальными андрогенным и метаболическим эффектами, вследствие чего изЛНГ были получены два новых прогестина: гестоден и дезогестрел. Дезогестрелбыл впервые описан в 1975 г., 1981 году был введен для медицинскогоиспользования в Европе. Гестоден вышел на рынок немного позже, в 1987 году.Норгестимат был представлен в 1986 году [84,108]. В 1961 году впервые былсинтезирован новый прогестаген ципротерон ацетат (ЦПА), который попал нарынок в 1973 году и стал первым антиандрогеном, введённым для медицинскогоиспользования [84,165]. Эти прогестины были выпущены в комбинации с ЭЭ вдозах 30 и 20 мкг, их объявили препаратами первого выбора и вскоре они былина пути к вытеснению КОК второго поколения с рынка [23,29,32]. Но в 19951996 годах три исследования, которые были почти одновременно былиопубликованы в The Lancet, показали, что относительный риск венознойтромбоэмболии, связанный с использованием препаратов третьего поколения,был в два раза выше, чем у препаратов второго поколения [46,91,109,177].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
