Диссертация (1140221), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В проспективной группе (IIгруппа) при выявлении у пациенток полиморфизмов генов системы гемостаза,предрасполагающих к повышенному свертыванию крови, или состояниягиперкоагуляцииподаннымгемостазиограммы,проводилсякомплекспрофилактической терапии, включавший: антикоагулянты (низкомолекулярныегепарины – НМГ), антиагреганты – аспирин по показаниям кроме I триместрабеременности и периода лактации, полиненасыщенные жирные кислоты(ПНЖК) (Омега-3), витамины группы В (Нейромультивит), фолиевую кислоту(Фолацин), комплекс витаминов для беременных (Фемибион 1,2) начиная сфертильного цикла или I триместра, натуральный микронизированныйпрогестерон (Утрожестан) по показаниям.Доза НМГ (Клексан/Гемапаксан/Фраксипарин/Цибор) варьировала отминимальной профилактической до полной терапевтической под контролемизменений состояния системы гемостаза в динамике, в частности, контроляуровняанти-Xaактивности,которыйявляетсяпрямымпоказателемадекватности дозы НМГ.
Данный параметр контролировался через 3-4 часа послеинъекции НМГ, так как через это время наблюдается средняя максимальнаяанти-Ха активность плазмы после подкожного введения препарата. Терапияпрепаратом фолиевой кислоты «Фолацин», содержащим высокие дозы фолиевойкислоты (5 мг), и препаратом «Нейромультивит» применялась с цельюкоррекции гипергомоцистеинемии. Аспирин в низких дозах (50-75 мг в сутки)назначался при обнаружении повышенной агрегации тромбоцитов с регулярнымконтролем их функции.
Терапию аспирином начинали с фертильного цикла,затем проводили в течение II и III триместра беременности, отменяли аспиринстрого в 37 недель беременности. При наличии выраженной гиперагрегациитромбоцитов низкие дозы аспирина также использовались в I триместребеременности.
«Утрожестан» применяли в фертильном цикле и в I триместре и66далее по показаниям в течение II триместра беременности в дозе от 100 до 600мг вагинально у пациенток с синдромом потери плода, при угрозе прерываниябеременности, при дефиците прогестерона, в том числе у пациенток с АФС.«Утрожестан» назначали при условии адекватной терапии НМГ и тщательногоконтроля маркеров тромбофилии. НМГ отменяли за 24 часа до операциикесарева сечения или с началом развития родовой деятельности и возобновляличерез 6-8 часов после родов.
Антикоагулянтная терапия с применением НМГпосле родоразрешения проводилась под контролем гемостазиограммы и уровняанти-Ха активности в течение минимум 6 недель.Контроль эффективности профилактической терапии включал:• Состояние системы гемостаза (коагулограмма, тромбоэластограмма,функция тромбоцитов, маркеры тромбофилии D-димер, РКМФ, анти-Хаактивность через каждые 7 дней - 3 недели, контроль уровней АФА,гомоцистеина, функции протеина С (по показаниям) в течение всейбеременности и после родов• Субъективные жалобы и клинические симптомы, которые могутуказывать на рецидив тромбоза• Клинико-инструментальное обследование в случае подозрения натромботические осложнения• Контроль осложнений беременности и послеродового периода (УЗИ,допплерометрия, КТГ в динамике)• Оценка исходов беременности для плодаКонтроль безопасности профилактической терапии включал:• Регулярный контроль состояния системы гемостаза (коагулограмма,тромбоэластограмма, функция тромбоцитов, маркеры тромбофилии D-димер,РКМФ, анти-Ха активность) каждые 7 дней - 3 недели в течение всейбеременности и после родов• Контроль количества тромбоцитов до начала противотромботическойтерапии и через 7 и 14 дней применения НМГ для исключения ГИТ и далее попоказаниям каждые 7-28 дней67• Контроль жалоб и симптомов, свидетельствующих о геморрагическихосложнениях• Клинико-инструментальное обследование в случае подозрения нагеморрагические осложнения (УЗИ, общий анализ крови, консультацииспециалистов и др.
по показаниям)• Контроль функции печени, почек• Пренатальные скрининги (консультация генетика по показаниям), анализисходов беременности для плода.2.4.Статистическая обработка полученных данныхС целью получения математико-статистической информации, полученныеданныебылиобработаныипроанализированысиспользованиемпараметрического критерия Стьюдента (при нормальном распределениипризнака в выборках, а также в случаях, когда объем выборки больше 100) истатистических непараметрических критериев (при свободном распределениипризнака в выборках) – критерия Манна-Уитни и точного метода Фишера, независящего от характера распределения показателя.
Проводили определениесреднего значения показателей (М), среднего квадратического отклонения (σ),ошибки средней величины (m), а также определяли процентное выражение рядаданных (%). Для каждого признака (из числа включенных в анализ) былопроведено попарное сравнение заданных групп пациентов и выявленыдостоверные различия между ними. В работе использовались следующие уровнизначимости различий: р<0,05; р<0,01; р<0,001.Для формирования графиков, проверки нормальности распределенияколичественных признаков, получения описательной статистики и проведениясравнения сформированных групп пациентов с использованием перечисленныхстатистических критериев использованы пакеты программ EXCEL 2016 иSTATISTICA 6.0.68ГЛАВА 3РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1.
Клинико-гемостазиологическая характеристика пациенток сотягощенным тромботическим и акушерским анамнезом на фоне приемаКОКДля выполнения поставленных задач и цели исследования нами былиобследованы 167 женщин репродуктивного возраста от 18 до 40 лет, включаягруппу контроля (35 пациенток). Из них в исследование был включен анализ 60историй болезней пациенток с отягощенным тромботическим и акушерскиманамнезом (анэмбрионии, ранние и поздние выкидыши, неразвивающаясябеременность в анамнезе, преэклампсия (ПЭ), антенатальная гибель плода(АГП), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты(ПОНРП)), принимавших комбинированные оральные контрацептивы донаступления беременности.
72 пациентки, включенные в исследование,планировалибеременностьипринималикомбинированныеоральныеконтрацептивы.В зависимости от категории все пациентки были распределены на 3клинические группы:Iгруппа-60пациенток(n=60)репродуктивноговозраста.Ретроспективный анализ на основании историй болезни и беременностипациенток, принимавших КОК.II группа - 72 пациентки (n=72) репродуктивного возраста, планирующиебеременность и принимающие КОКIII группа (контрольная) - 35 пациенток (n=35), планирующихбеременность и не принимающих комбинированные оральные контрацептивы.Основной причиной обращения пациенток I группы явилось наличиеотягощенного акушерского или тромботического анамнеза на фоне приемаоральных контрацептивов.
На основании полученных нами данных в результате69сбора анамнеза и проведенных исследований было выявлено, что средипациенток I группы (n=60) у 20 (33%) женщин был выявлен отягощенныйтромботический анамнез на фоне приема КОК, у 40 (67%) – отягощенныйакушерский анамнез, из них у 3 (5%) было обнаружено и то и другое. Такимобразом, у каждой третьей женщины в исследуемой группе I был диагностировантромбоз на фоне приема КОК и практически у каждой второй женщинынаблюдались осложнения беременности, наступившей после отмены КОК.Длядетальнойклинико-гемостазиологическойхарактеристикиисравнения пациентки I группы были разделены на подгруппы:Ia подгруппа (n=20) – пациентки с ятрогенными тромбозами на фонеприема КОКIb подгруппа (n=40) – пациентки с осложнениями беременности,наступившей на отмену КОК.Мы собирали подробные данные по препаратам оральной контрацепции,которые принимали пациентки группы I: какой конкретно препарат был выбран,длительность приема, причины назначения КОК и побочные эффекты, которыевозникали при его приеме.
При наличии тромбоза в анамнезе на фоне приемаКОК фиксировали длительность приема препарата и локализацию тромба. Такжемы проводили подробное изучение акушерского анамнеза: сколько былобеременностей, как быстро они наступали и их исходы, связано ли былонаступление беременности с отменой гормональной контрацепции, если да, то засколько по времени до наступления беременности был отменен данныйпрепарат.
Течение беременности, родов, послеродового периода, наличиевозможных осложнений, пол, масса и рост плода.При анализе выбора гормональных контрацептивных препаратов, которыепринимали пациентки I группы было установлено, что в основном предпочтениеотдавалось препаратам нового поколения, содержащим дроспиренон - гестаген,обладающий антиандрогенным и антиминералкортикоидным действиями.Подавляющее большинство пациенток группы I - 20 (33%) принимали препарат,70содержащий 3 мг дроспиренона + 0,03 мг этинилэстрадиола (ЭЭ), 14 (23%)пациенток принимали препарат, содержащий также 3 мг дроспиренона, но сменьшей концентрацией ЭЭ (0,02 мг).
Препарат, содержащий 0,03 мг ЭЭ + 2 мгдиеногеста, который также обладает выраженным антиандрогенным действием,принимали 5 (8%) пациенток. Относительно распространенными среди I группыисследуемых женщин оказались препараты II поколения, содержащие 0,02 мг ЭЭ+ 0,15 мг дезогестрела и 0,02 мг ЭЭ + 0,075 мг гестадена. Их принимали 6 (10%)и 4 (7%) пациентки соответственно (рис.1).Рисунок 1. Препараты гормональной контрацепции, которые принимали пациентки Iгруппы (n=60)Особый интерес представлял анализ показаний, в связи с которымипациенткам I группы были назначены оральные контрацептивы. Основнойпричиной назначения данной категории препаратов в I группе пациенток явиласьконтрацепция – 26 (43%).
По поводу дисфункции яичников препаратыпринимали 14 (23%). С целью лечения эндометриоза КОК принимали 8 (13%)пациенток I группы. «Ребаунд эффект», так называемый синдром отмены внастоящее время используется многими врачами при лечении бесплодия. КОК71назначаются сроком не менее 3 месяцев, за это время функционированиеяичников останавливается, а чувствительность рецепторов к гормонам темвременем возрастает. Соответственно, после отмены препарата, в первые месяцыдостигается эффект суперовуляции и шансы забеременеть многократновозрастают. С этой целью в группе I КОК принимали 12 (20%) пациенток (табл.14).Таблица 14Показания к назначению КОК у обследуемых пациенток I группы (n=60)ПоказанияI группа (n = 60)Абс (%)Контрацепция26 (43)Дисфункция яичников (ДЯ)14 (23)Бесплодие12 (20)Эндометриоз8 (13)Что касается тромботических осложнений, в подгруппе Ia (n=20)большинство случаев ВТЭ произошли в первые три месяца приема КОК – 17(70%), в течение 3 – 6 месяцев тромбозы произошли у 5 (20%) пациенток, от 6месяцев до 1 года – у 2 (10%) (табл.13).В основном тромбозы у пациенток подгруппы Ia c ОТА на фоне приемаКОК (n=20) были локализованы в глубоких венах нижних конечностей – 13(65%), илеофеморальные тромбозы перенесли 7 (35%) пациенток, случаи ТЭЛА– 4 (20%) (табл.12).В процессе ретроспективного анализа пациенток данной группы особоевнимание уделялось изучению персонального и семейного тромботическогоанамнеза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
