Диссертация (1140221), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Соответственно, после отменыпрепарата, в первые месяцы достигается эффект суперовуляции и шансызабеременеть многократно возрастают. С этой целью в группе I КОК принимали12 (20%) пациенток (табл. 11).Таблица 11Показания к назначению КОК у обследуемых пациенток I и II группыПоказанияКонтрацепцияI группа (n = 60)II группа (n = 72)Абс (%)Абс (%)26 (43)31 (43)58Продолжение таблицы 11Дисфункция яичников14 (23)41 (57)Бесплодие12 (20)-Эндометриоз8 (13)-(ДЯ)Приизучениинаследственногоанамнеза,вчастностиналичиятромботических осложнений у ближайших родственников пациенток I группы,выяснилось, что у 29 (48%) пациенток имеется отягощенный наследственныйтромботический анамнез.
Интерес представляет тот факт, что из них у 20 (33%)пациентокподаннымлабораторныхобследованийбылаобнаруженагенетическая тромбофилия или полиморфизмы генов, предрасполагающие кповышенному свертыванию крови.Помимо наличия ОАА, в I группу были включены пациентки стромбоэмболическими осложнениями на фоне применения КОК (подгруппа Ian=20). В таблицах представлены виды тромбозов, которые произошли в процессеприема препаратов, а также длительность приема препарата, в течение которогослучился тромбоз. Интересно заметить, что большинство случаев тромбозовпроизошли в первые три месяца приема КОК – 17 (28%), в течение 3 – 6 месяцевтромбозы произошли у 5 (8%) пациенток, от 6 месяцев до 1 года – у 2 (3%)(табл.13).
В основном тромбозы были локализованы в глубоких венах нижнихконечностей – 13 (22%), илеофеморальные тромбозы перенесли 7 (12%)пациенток, случаи ТЭЛА – 4 (7%) (табл.12).59Таблица 12Случаи тромбозов и их локализация у обследуемых пациенток Iаподгруппы на фоне приема КОКIa подгруппа (n = 20)ТромбозыАбс (%)ТГВ13 (65)Илеофеморальный тромбоз7 (35)ТЭЛА4 (20)Таблица 13Длительность приема КОК, при котором произошел тромбоз уобследуемых пациенток Iа подгруппыДлительность приема препаратаIа подгруппа (n = 20)Абс (%)До 3-х месяцев14 (70)От 3-х до 6-ти месяцев4 (20)От 6-ти месяцев до 1 года2 (10)2.2 Методы исследованияНа базе кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им.И.М.
Сеченова «Сеченовский Университет», в лабораториигемостазаМосковского Медицинского Центра г. Москвы (руководитель д.м.н., профессор,член-корр. РАМН Макацария А.Д.) проводилось подробное изучение системыгемостаза обследуемых пациенток. Исследование проводилось при первичномобследовании и в процессе наблюдения с целью выявления тромбофилическогосостояния у пациенток группы II и контрольной группы. Данные обследованияпациенток группы I были взяты и проанализированы из историй болезней.60Забор крови производился из локтевой вены стерильной сухой иглой впластиковую пробирку в соотношении с антикоагулянтом 9:1.
В качествеантикоагулянта использовали 3,8% раствор трехзамещенного цитрата натрия.При необходимости обработки и выполнения срочных тестов они проводились втечение 2 часов после взятия крови. Кровь центрифугировали при 1000 об./минв течение 5 минут с целью получения богатой тромбоцитами плазмы. Дляприготовления бестромбоцитной плазмы кровь центрифугировали при 3000об./мин в течение 10 минут.В первую очередь проводились исследования на маркеры генетическойтромбофилии, а также на наличие полиморфизмов генов, предрасполагающих кповышенному свертыванию крови.
Исследования проводились однократно припервичном обращении пациенток. Молекулярный анализ генетических дефектовгемостаза выполнялся методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).1. Исследование крови на наличие генетических полиморфизмов, мутацийвключало:Генетическиетромбофилии,вызывающиенарушениявантикоагулянтном звене гемостаза:o Наследственный дефицит протеина С (PC)o Наследственный дефицит протеина S (PS)o Наследственный дефицит антитромбина III (AT III)Дефекты системы фибринолиза:oПолиморфизм «675 4G/5G» в гене ингибитора активатораплазминогена типа 1 (PAI-1)oПолиморфизм «455 G/A» в гене фактора I фибриногена (FGB)oПолиморфизм «163 G/Т» в гене фактора XIIIГенетическиобусловленныедефектыкоагуляционногозвенагемостаза:oМутация «G20210A» в гене фактора II протромбина (Pt G20210A)oМутация «Thr165Met» в гене фактора II протромбина (PtThr165Met)61ooМутация «G1691A» в гене фактора V Leiden (F V Leiden)Полиморфизм «А353G» в гене фактора VIIГенетическиобусловленныедефектытромбоцитарногозвенагемостаза:oПолиморфизм «807 С/T» в гене гликопротеина Gp-Ia тромбоцитов(Gp-Ia)Полиморфизм «1565 T/C» в гене гликопротеина Gp-IIIaтромбоцитов (Gp-IIIa)Генетические полиморфизмы генов фолатного цикла:ooПолиморфизм«C677T»вгенеметилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR)oПолиморфизм«1298А/С»вгенеметилентетрагидрофолатредуктазы (МТАС)oПолиморфизм «66 A/G» в гене редуктазы метионин синтазы(MTRR)oПолиморфизм «2756» в гене метионин синтазы (MTR)Генетические полиморфизмы генов провоспалительных цитокинов:oПолиморфизм «174 G/C» в гене интерлейкина-6 (IL-6)oПолиморфизм «31 T/C» в гене интерлейкина-1β (IL-1β)Согласно критериям, разработанным международной комиссией наконференции в Израиле (Air Travel and Health, Эилат, Израиль, 9-12 ноября 2006г.) в составе Макацария А.Д., Бицадзе В.О.
и Brenner B, диагноз «генетическаятромбофилия» устанавливается при:•Наличии антифосфолипидных антител, мутации F V Leiden, мутацииPt G20210A, гипергомоцистеинемии, их комбинаций•≥3 гомозиготных генетических полиморфизма•≥5 гетерозиготных генетических полиморфизмаПроводились исследования на наличие антифосфолипидного синдрома уобследуемых пациенток. С сентября 1997 на кафедре акушерства и гинекологиимедико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова (зав.
кафедрой62профессор Макацария А.Д.) начали использоваться следующие методыдиагностики АФС.2. Диагностика АФС включала:•Антифосфолипидные антитела (АФА) (иммуноферментный метод, Stago,Asserachrom APA)•Волчаночный антикоагулянт (ВА)•Кофакторы антифосфолипидных антител:- Антител к бета-2 гликопротеину I- Антител к протромбину- Антител к аннексину V- Антител к кардиолипинамОпределение ВА включало 3 этапа:1)cкрининг-тесты2)коррекционная проба3)подтверждающая проба с фосфолипидами.Скрининговыеметодыосуществлялисьспомощьюследующихфосфолипид-зависимых тестов:- АЧТВ с низким содержанием фосфолипидов (РТТ – LA; STAGO, France).- время разведенного яда гадюки с разведенным тромбопластином (TTI,STAGO, France).Если фосфолипид-зависимые тесты соответствуют норме, то скрининговаяпроба на выявление ВА считается отрицательной.
Удлинение фосфолипидзависимых тестов (одного или нескольких) является показанием для проведениякоррекционной пробы.Коррекционная проба осуществлялась путем смешивания исследуемойплазмы с нормальной плазмой в соотношении 1:1, 1:4 и 4:1 соответственно сцелью исключения дефицита факторов. Если при добавлении нормальнойплазмы фосфолипид-зависимые тесты оставались удлиненными, проводилисьтесты, подтверждающие направленность циркулирующих ингибиторов противфосфолипидов.63Подтверждающая проба – для ее проведения использовались лизатытромбоцитов (PNP, STAGO, France) и гексагональный фосфолипид (Staclot,STAGO, FRANCE). Укорочение АЧТВ до нормы свидетельствовало обантифосфолипидной природе циркулирующих ингибиторов.Критерии постановки диагноза АФС представлены в главе 1.2литературного обзора.3. Исследование плазменного звена системы гемостаза.а)Определениевремени(АЧТВ),активированногохарактеризующегочастичногосуммарнуютромбопластиновогоактивностьфактороввнутреннего пути свертывания.б) Оценка показателей гемостаза на приборе тромбоэластограф «Hellige»(Germany):"r+k"(хронометрическийпоказатель),"ma"(максимальнаяамплитуда) «ИТП» (индекс тромбодинамического потенциала) с целью оценкихронометрических и структурных параметров коагуляции.4.
Оценка внутрисосудистого тромбообразования.Определение D-димера с помощью латекс-теста Dimertest (Agen, Australia),который основан на взаимодействии высокоспецифичных антител к D-димеру,фиксированных на латексных частицах. D-димер характеризует перекрестнуюполимеризацию фибрина в процессе внутрисосудистого свертывания крови.Является одним из наиболее специфических тестов диагностики ДВС-синдрома,тромбофилии и тромбоза.5.
Определение количества тромбоцитов.Контроль количества тромбоцитов в периферической крови проводился наавтоматическом счетчике («Trombocounter», Франция).6. Исследование функциональной активности тромбоцитов.Определение агрегации тромбоцитов с АДФ и ристомицином (агрегометрРауtоn (США) по методу Воrn)7. Определение растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ)8. Определение глобальной функции протеина С (коагулометрическийметодсиспользованиемкоммерческихнаборов«Парус»-тестфирмы64«Технология-Стандарт», Барнаул, Россия на приборе «START 4», Stago,Франция)9.
Определение уровня гомоцистеина в крови (иммуноферментный методс использованием реактивов Axis® фирмы Axis-Shield AS, Норвегия на прибореANТОS2020,США).Использовалисьследующиекритериитяжестигипергомоцистеинемии: легкой степени (уровень гомоцистеина 11-30 мкмоль/л),средней степени (31-100 мкмоль/л) и тяжелой степени (>100 мкмоль/л).Средидополнительныхметодовобследованияпроводилосьультразвуковое исследование органов малого таза пациенткам стандартнымиметодами после соответствующей предварительной подготовки пациентки.Определяли положение и размеры матки, толщину и структуру эндометрия,наличие патологических образований, их размеры, структуру и локализацию.При исследовании яичников, оценивали их размеры, состояние фолликулярногоаппарата.
Данное исследование выполнялось при первичном обследовании на 57 и на 21-23 день от начала менструации. При наступлении беременности, оценкасостояния плода проводилась также при помощи ультразвукового исследованияс допплерометрией (аппарат Aloka-650, Япония и Siemens Sonoline G40) икардиотокографии (КТГ) (фетальный монитор Sonicaid® Team производстваOxford Medical) в стандартные сроки беременности и дополнительно попоказаниямдляинструментальныединамическогометодыконтроля.обследованияДругиевключалиприменявшиесяЭКГ,атакжеэхокардиографию (ЭХО-КГ), контроль АД, УЗИ органов брюшной полости,почек, щитовидной железы, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) веннижних конечностей по показаниям, которые определялись в консультативномпорядке, дополнительные консультации специалистов по показаниям.652.3.Лечебные мероприятия, проводимые в рамках исследованияПодбор терапии для исследуемых групп пациенток определялся строгоиндивидуально под контролем результатов лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
