Диссертация (1140217), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Учитывая высокую социальную значимость данной патологии,представляет интерес изучение как патогенетических механизмов развитиякровоизлияниявовариальнуюткань,такиотдаленныхпоследствийхирургического лечения АЯ с оценкой эффективности различных видовреабилитационной терапии.Цель и задачи исследования.Цель исследования: оптимизировать тактику ведения больных послехирургического лечения АЯ с учетом особенностей овариального ангиогенеза.Учитывая цель настоящего исследования, сформулированы следующие задачи:1. Изучить характер гормональных изменений в остром периоде АЯ и вотдаленные сроки после хирургического лечения и выделить наиболеезначимые прогностические факторы.2. Оценить особенности ультразвуковой картины органов малого таза вразличные сроки после хирургического лечения больных с анемическойформой АЯ.3. Провести анализ результатов иммуногистохимического исследованиярезецированной ткани яичников с определением экспрессии СЭФР,рецепторов СЭФРР1, СЭФРР2, а также маркера эндотелиальных ипериваскулярных клеток CD34 с целью проведения морфометрическойоценки сосудистой сети кист/желтых тел при АЯ.4.
Определить концентрацию СЭФР в сыворотке крови в остром периоде АЯи в отдаленные сроки после операции (3 и 6 месяцев), а также установитькорреляцию с содержанием СЭФР в овариальной ткани.85. Выявитьпотенциальнонеблагоприятныефакторытеченияреабилитационного периода и риска рецидива АЯ.6. Разработатьрекомендацииповедениюбольныхпослеэндохирургического лечения АЯ.7.
Проанализировать отдаленные результаты эндохирургического леченияАЯ и реабилитационной терапии.Научная новизна.Впервые проведено изучение овариального ангиогенеза у больных с АЯ иобнаружено достоверное увеличение уровня экспрессии СЭФР, его рецепторовСЭФРР1 и СЭФРР2 в эндотелии сосудов и гранулезо – лютеиновых клеткахжелтых тел, а также нарушение соотношения экспрессии СЭФРР1 и СЭФРР2 вэндотелии желтых тел в сравнении с нормальными желтыми телами.Впервые при морфометрической оценке васкуляризации желтых тел больных сАЯ выявлено достоверное увеличение размеров сосудов и их площади, а такжеразличная архитектоника сосудов - от нормальной до формирования крупныхсосудов синусоидного типа как в теке, так и гранулезе.
Размеры сосудов и ихплощадь не зависели от размера овариального образования. Полученные данныесвидетельствуют о роли выявленных нарушений ангиогенеза в овариальной тканив патогенезе АЯ.Впервые произведена оценка уровня СЭФР в сыворотке крови больных с АЯ востром периоде и в отдаленные сроки после операции и установлено, чтоконцентрация его в сыворотке крови в остром периоде АЯ находится в обратнойзависимости от содержания данного фактора роста в эндотелии сосудововариальной ткани.Практическая значимость.Проведенные исследования позволили разработать систему комплексногообследования и диспансерного ведения больных с анемической формой АЯ взависимостиотособенностейклинико-анамнестическогообследованиясприменением трансвагинальной эхографии, гормонального исследования, а также9определения параметров локального ангиогенеза (СЭФР и его рецепторов иоценки васкуляризации кисты/желтого тела).Показано клиническое значение динамического ультразвукового исследованияорганов малого таза у больных после оперативного лечения АЯ и определеныоптимальные сроки для контроля за регрессом последствий хирургическойтравмы и оценки функционального состояния яичников.Впервые проведен корреляционный анализ и выделены потенциальнонеблагоприятные факторы, которые позволяют отнести больных с АЯ к групперискапонедостаточнойэффективностиреабилитационнойтерапииивозникновению рецидива заболевания.Оценена клиническая эффективность индивидуального подхода к выборуреабилитационнойтерапии,атакжемероприятий,направленныхнапрофилактику спаечного процесса после эндохирургического лечения больных санемической формой АЯ.Основные положения, выносимые на защиту:1.
Морфологическим субстратом анемической формы апоплексии яичника вподавляющем большинстве наблюдений является киста желтого тела скровоизлиянием в полость и разрывом (88,15%), реже - кровоизлияние иразрыв желтого тела (8,89%) и кровоизлияние и разрыв фолликулярной кисты(2,96%).Однимизпатогенетическихмеханизмовформированиякровоизлияния являются изменения ангиогенеза, в развитии которых важнуюроль играет увеличение экспрессии СЭФР и его рецепторов СЭФРР1 иСЭФРР2 в эндотелии сосудов и гранулезо – лютеиновых клетках желтых тел, атакже нарушение соотношения экспрессии СЭФРР1 и СЭФРР2 в эндотелиижелтых тел. Сосудистая сеть желтых тел при АЯ характеризуется увеличениемразмеров сосудов и их площади, а также различной архитектоникой сосудов от нормальной до формирования крупных сосудов синусоидного типа как втеке, так и гранулезе.
Концентрация СЭФР в крови не отражает в полной меревыраженность изменений в желтом теле.102. Изучение параметров локального (экспрессия СЭФР в овариальной ткани,морфометрическая оценка сосудистой сети желтых тел) и системного(концентрация СЭФР в сыворотке крови) ангиогенеза и гормонального статусав остром периоде АЯ позволило провести прогнозирование течениявосстановительного периода.3. Больные после хирургического лечения АЯ составляют группу риска поразвитию рецидива заболевания (в виде болевой или анемической формы) инуждаются в комплексном обследовании, определении неблагоприятныхпрогностических факторов и проведении реабилитационных мероприятий,направленных на регуляцию функции яичников и профилактику спаечногопроцесса.Внедрение результатов в практику.Результаты исследования и практические рекомендации используются впрактической работе гинекологических отделений ГКБ №7 (с 12.12.2015 - ГБУЗГКБ им.
С.С. Юдина ДЗ г. Москвы) и ГКБ №61 г. Москвы (с 26.10.2015 – ФГБУ«Клиническаябольница»МинздраваРоссии).Материалыдиссертациииспользуются при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов накафедре акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультетаПервого МГМУ им И.М. Сеченова (заведующий кафедрой - академик РАН,профессор А.Н. Стрижаков).Апробация материалов диссертации.Материалы диссертации представлены на XIV и XVI Всероссийских научныхфорумах «Мать и дитя» (Москва, 2013, 2015); XXVI и XXVII Международныхконгрессах с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечениигинекологических заболеваний» (Москва 2013, 2014); Юбилейном всероссийскомконгрессе с международным участием «Амбулаторно – поликлиническая помощьв эпицентре женского здоровья» (Москва, 2014); III Ежегодной научно –практическойконференциимолодыхученыхсучастиемстудентовпоакушерству, гинекологии и перинатологии на базе кафедры акушерства,11гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУим.
И.М. Сеченова Минздрава России (Москва 2014).Апробация диссертации состоялась 27.10.2015 на расширенной конференциикафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.Личный вклад автора.Личный вклад автора состоит в организации дизайна исследования всоответствии с его целью и задачами, получении исходных клинических данных,определении индивидуального плана обследования, анализе и обобщенииполученных результатов. Автором произведен сбор материалов исследования набазе гинекологического отделения ГКБ №61 (база кафедры акушерства,гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУим И.М.
Сеченова Минздрава России), комплексное клинико – лабораторноеобследование больных, индивидуальный подбор схемы реабилитационнойтерапии, динамическое наблюдение за больными, обоснование проведениялабораторных исследований, создание базы данных, содержащей информацию о152 больных, статистическая обработка, интерпретация и изложение полученныхрезультатов, формулировка выводов и практических рекомендаций и подготовкапубликаций по выполненной работе.Публикация материалов исследования.По теме диссертации опубликовано 8 работ, отражающих содержаниедиссертации; из них 3 работы в журналах, включенных в перечень ведущихпериодических изданий ВАК Минобразования и науки РФ.Структура и объем диссертации.Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит извведения и 4 глав: 1 глава - обзор литературы, 2 глава - клиническаяхарактеристика обследованных больных и методы исследования, 3 глава –12результаты собственных исследований, 4 глава - обсуждение результатовисследования, выводы и практические рекомендации.
Работа также содержитсписок использованной литературы, включающий 106 источников, из которых 61- отечественных, 47 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрированатаблицами и 22 рисунками.1613ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ АПОПЛЕКСИИЯИЧНИКА (обзор литературы)Терминология и классификация апоплексии яичника1.1.Апоплексия яичника (АЯ) – одно из наиболее распространенных ургентныхгинекологических заболеваний, которое диагностируется у 17% - 31,7% больных,занимая третье место в структуре ургентных заболеваний в гинекологии и второе– среди причин внутрибрюшного кровотечения (Гаспаров А.С. и соавт., 2009; КохЛ.И. и соавт., 2008; Кулаков В.И.
и соавт., 2009; Литвинцева Н.Г., 2004; ОрдиянцИ.М. и соавт., 2002; Савельева Г.М. и Бреусенко В.Г., 2012; Сирота О.М., 2008;Содномова Н.В., 2008; Элибекова О.С. и соавт., 2005). При анемической формеАЯ, которая встречается у 40% больных, наблюдается внутрибрюшноекровотечение различной степени выраженности и проводится экстренноеоперативное лечение (Жаркин Н.А. и Кравченко Т.Г, 2011; Кох Л.И.
и соавт.,2008; Содномова Н.В., 2008).Частота рецидивов данной патологии достигает 21,6-70% (Гаспаров А.С. исоавт., 2009; Панкова О.Ю., 1999; Савельева Г.М. и Бреусенко В.Г., 2012; СиротаО.М., 2008; Элибекова О.С. и соавт., 2005).АЯчащевсеговозникаетвраннемрепродуктивномвозрасте,преимущественно до 30 лет, среди больных, которые в 51,5 - 60% наблюдений неимели беременностей и заинтересованы в реализации репродуктивной функции(Гаспаров А.С. и соавт., 2009; Кох Л.И.
и соавт., 2008). После АЯ отмеченавысокая частота (41,9% - 59%) развития бесплодия, а также раннихрепродуктивных потерь (29%) (Жаркин Н.А. и Кравченко Т.Г, 2011; КосаченкоА.Ж. 2005; Элибекова О.С. и соавт., 2005). По-видимому, это может быть связанокак с воздействием этиологических факторов, которые привели к АЯ, так и сразвитиемспаечногопроцессавследствиеоперативного вмешательства и других причин.наличиягемоперитонеума,14Согласно имеющимся данным, хирургическая травма яичника (будь тоцистэктомия, резекция или коагуляция овариальной ткани),особенно сиспользованием для гемостаза монополярного электрода, приводит к нарушениюгормон – синтетической функции яичника, а также к снижению овариальногорезерва и, как следствие, способности к зачатию.
Так, по данным А.О. Духина(2005), изменения гормонального фона наблюдаются у 44,4% женщин,перенесших оперативное вмешательство на яичниках, а по результатамисследования Ю.В. Боклаговой (2012), выполненного через 1 месяц послехирургического лечения – у 85%. При этом у больных, исходно имевшихнормальный гормональный статус, после операции отмечено повышение уровняФСГ в 62% наблюдений и снижение уровня эстрадиола – в 87% (Бокгалова Ю.В.,2012; Торчинов А.М. и соавт, 2012). Вышеописанные изменения гормональногогомеостаза постепенно нивелировались и через 1 год после хирургическоговмешательства у 90% больных гормональный фон соответствовал норме(Бокгалова Ю.В., 2012).При изучении овариального резерва у больных с кистами яичников выявлено,что у женщин, перенесших оперативное вмешательство на яичниках, уровеньингибина В и антимюллерова гормона ниже по сравнению с теми больными,которым проводилась консервативная терапия (Кузнецова Е.П., 2011). По даннымД.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
