Диссертация (1140214), страница 8

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 8)

В исследовании R. Van Ginkel и соавт. около 60% пациентов,страдавших запором, вылечились спустя 1 год, однако 50% детей имели покрайней мере один рецидив в течение первых 5 лет после выздоровления [145]. Ксожалению, существующее мнение, что дети «перерастают» проблему запоров, неподтверждается в длительных наблюдениях. У 30–52% симптомы сохраняются втечение последующих 5 лет. Около 25% детей продолжают страдать запорами вовзрослом возрасте [64].46Таким образом, у подавляющего большинства детей запоры носятфункциональный характер. Для постановки диагноза «запор» целесообразноиспользоватьРимскиекритерииIII.Диагнозфункциональногозапораосновывается на данных анамнеза и физикального обследования.

Использованиерентгенологическихипрочихметодовдиагностики,включаядругиеинструментальные, для выявления основного заболевания, могущего бытьпричиной запора, целесообразно лишь при наличии так называемых тревожныхпризнаков. В остальных случаях следует использовать функциональные методыдиагностики.Лечение функционального запора направлено прежде всего на регулярноеобучение пациентов и их родителей.

Медикаментозная терапия используется какдля ликвидации фекальной задержки, так и для длительной базисной терапии. Всоответствии с мнением экспертов, поддерживающая терапия должнапродолжаться как минимум 2 месяца. Все симптомы запора должныотсутствовать минимум в течение 1 месяца перед отменой лечения. Лечениеследует отменять постепенно.Использование препаратов на основе ПЭГ или лактулозы рекомендовано вкачестве терапии первой линии как для детей с фекальной задержкой в течение3–6 дней, так и для длительного лечения запоров.Метод ПЭГЭГ является безопасным методом диагностики различнойпатологии ЖКТ у детей.

В доступной нам литературе не встретилось работ,посвященных использованию суточной ПЭГЭГ в диагностике функциональныхзапоров у детей. Требуют отработки диагностические критерии моторныхнарушений толстого кишечника и методы дифференцированного лечения у детейс различными патогенетическими формами запора.47Глава 2 Материалы и методы исследования2.1 Общая характеристика пациентовИзучение распространѐнности запоров в рамках настоящего исследованияпроводилось в детских поликлиниках Центрального, Северо-Западного, Южного,Сибирского и Уральского Федеральных Округов РФ.

Анкетирование детей или ихродителей проводилось во время визита к участковому педиатру. Всего опрошено2250 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет.С целью изучения клинических особенностей запоров у детей автором былопроведено исследование с учѐтом диагностических критериев в соответствии сРимским консенсусом III (2006) [115], [56]. Для систематизации статистическихданных о течении запоров у пациентов была разработана анкета-вопросник длядетей и их родителей (приложение А).

Анкета содержала 21 вопрос, в том числевопросы, направленные на выявление запора с учѐтом указанных вышекритериев, а также выраженности симптомов, наследственности, применяемоголечения и субъективной оценке качества жизни. Для диагностики хроническогозапора были применены Римские критерии III, так как известно, что запор у 95%детей случаев носит функциональный характер [129], [54].Критерием диагностики запора послужило сочетание двух и болеесимптомов, существующих в течение не менее чем двух недель (у грудных детейи дошкольников) и 12 недель у школьников [115].60 детей с установленным в соответствии с Римскими критериями IIIдиагнозом «запор» были углублѐнно обследованы в УДКБ Первого МГМУим.

И.М. Сеченова (директор клиники д.м.н., профессор Н.А. Геппе). Критериивключения в исследование были следующие:1. Возраст от 3 до 18 лет;2. Сочетание двух и более жалоб:• менее 3 дефекаций в неделю;• затруднение в процессе дефекации в более чем 25% случаев;48• вздутие живота или твердый кал в более чем 25% случаев дефекации;• ощущение незавершенной эвакуации в более чем 25% случаевдефекации;• чувство аноректальной обструкции/блокады в более чем 25% случаевдефекации;• мануальная помощь в более чем 25% случаев дефекации;3. отсутствие органических, метаболических и эндокринных расстройств.Для изучения эффективности различных схем лечения запора 60 детей былислучайным образом поделены поровну на две группы: первая группа получалалечение с помощью осмотического слабительного, вторая группа получалакомбинацию осмотического слабительного со спазмолитиком и прокинетиком.

Вкачестве препаратов использовались полиэтиленгликоль (Форлакс®, ИпсенФарма, Франция) и тримебутин (Тримедат®, ОАО Валента Фармацевтика,Россия) в рекомендованных производителем возрастных дозировках.492.2 Методы исследованияДетям проводилось обследование, включающее изучение жалоб и анамнезабольного в динамике с помощью анкеты, физикальное и лабораторноеобследование (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи,копрограмма).

При анализе жалоб пациентов оценивались диспептическиеявления, в том числе характерные для функционального запора (снижениечастоты стула, наличие «овечьего» и твѐрдого стула, чувство неполногоопорожнения кишечника после дефекации, схваткообразные боли в животе,императивные, безрезультатные позывы на дефекацию, чувство тяжести,«распирания» живота, метеоризм). До и после курса лечения помимо оценкидинамики клинических проявлений осуществлялось исследование моторноэвакуаторной функции различных отделов пищеварительной системы с помощьюметода суточной периферической электрогастроэнтерографии.Суточная периферическая электрогастроэнтерография проводилась личноавтором с использованием прибора - гастроэнтеромонитора ГЭМ-01 «ГастросканГЭМ» (НПП «Исток-Система», г.

Фрязино, Россия) и сопутствующегопрограммного обеспечения, разработанного производителем прибора. Дляисследованияиспользовалсяодноканальныйкабельипедиатрическиеодноразовые электроды с твердым гелем. Мониторинг электрической активностижелудочно-кишечного тракта осуществляли в течение 24 ч. Специальнойподготовки к проведению исследования не предполагается. Его начинали утромнатощак. Электроды располагали на передней брюшной стенке в зонахлокализациипейсмекерныхводителейритма:одинэлектродвзонеантродуоденального водителя ритма, второй в зоне илеоцекального отдела,третий слева в пояснично-подвздошной области (расположение электродов присуточной ПЭГЭГ приведено на рисунке 2.1). Такое расположение электродовпозволяло пациентам вести обычный образ жизни [37], [55]. Во время проведенияисследования пациенты находились в условиях стационара, им рекомендовалосьпо возможности продолжать соблюдать привычный распорядок дня и приѐмапищи.50Рисунок 2.1 - Расположение электродов при суточной ПЭГЭГПередрастворомналожениемэтиловогоЭГГ-электродовспирта.Далеекожаэлектродыобрабатываласьнаклеивались70%-нымнакожу.Регистрирующий блок крепился на теле пациента с помощью ремня (рисунок 2.2).Рисунок 2.2 - Расположение гастроэнтеромонитора на теле пациентаДалее одноразовые электроды подключались к кабелю пациента с помощьюклипс с соблюдением цветовой маркировки.

Только после этого ЭГГ-кабельподсоединялся к регистрирующему блоку. На приборе запускался выбранныйрежим работы. В течение всего суточного мониторинга пациент заполнял51дневник, в котором отмечал жалобы, время приѐма пищи и дефекации, характерпроводимой терапии, время и дозу вводимых препаратов, влияющих на моторикуЖКТ.После окончания исследования пациент освобождается от ЭГГ-электродов ирегистрирующего блока. После окончания исследования данные с приборапереносились в базу данных персонального компьютера, где производилась ихрасшифровка (программа База данных «Гастроэнтерология», версия 8.36, 2008 г.,производитель - НПП «Исток-Система»).Оцениваемый сигнал электрической активности (ЭА) ЖКТ обрабатываетсяпрограммой с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье иалгоритма вейвлет-преобразования данных наблюдений.

Данные обработкисигнала представляются в виде таблиц и графиков, показывающих распределениезначений мощности, частоты и амплитуды сигнала в периоды пищеварительнойактивности и покоя.Прианализесигналарассчитываютсяследующиеабсолютныеиотносительные показатели: Уровень ЭА суммарный (РS); Уровень ЭА по каждому из обследуемых отделов ЖКТ (Pi); Электрическая активность (Pi/РS, %), характеризующая процентный вкладкаждого из отделов ЖКТ в общий частотный спектр; Коэффициентритмичности(Kritm),характеризующийритмичностьсокращений различных отделов ЖКТ; Коэффициент соотношения (Pi/Pi+1) – соотношение ЭА вышележащегоотдела к нижележащему, позволяющий судить о скоординированностисокращений различных отделов ЖКТ.Мощность электрического сигнала (абсолютная электрическая активностьPS) определяется на основе полученных в результате спектрального анализаданных исследования.

Мощность сигнала рассчитывается по каждому частотномуотделу Pi (т.е. по частотам, характерным для желудка, двенадцатиперстнойкишки, тощей, подвздошной и толстой кишки, соответственно), а также52суммарная мощность PS. Суммарная мощность характеризует общий суммарныйуровень электрической активности всех отделов ЖКТ за все время исследования.Pi отражает абсолютную электрическую активность каждого отдела ЖКТ.5PS   PiP i  k 2iS n2(1)n  klii 1где: S(n) – спектральная составляющая в n-ом фильтре ДПФ (дискретноепреобразование Фурье);k1i – номер фильтра ДПФ, соответствующий минимальной величинечастоты i-го частотного отдела;k2i – номер фильтра ДПФ, соответствующий максимальной величинечастоты i-го частотного отдела;i – номер частотного отдела ЖКТ в орально-каудальном направлении.Вотличиеотабсолютных,достоверностабильнымиоказалисьотносительные показатели электрической активности Рi/PS.

Этот показательпредставляет собой отношение абсолютных значений электрической активности вкаждом отделе ЖКТ Рi к суммарной активности PS.Набор пяти показателей Рi/PS является основным при расшифровке данныхПЭГЭГ. Он определяется в процентах вкладом отдельного органа ЖКТ в общийсуммарный уровень электрической активности всего ЖКТ и рассчитываетсяотдельно для каждого отдела ЖКТ.СледующийпоказательмоторнойфункцииЖКТ–коэффициентритмичности Kritm рассчитывается, как соотношение длины огибающей спектраотдела ЖКТ к ширине спектрального участка по оси абсцисс по формуле1Kritmi k 2i  k1ik 2i 1 S  n  1  S  n  ,n  kli(2)где: S(n) – спектральная составляющая в n-ом фильтре ДПФ;k1i – номер фильтра ДПФ, соответствующий минимальной величинечастоты i-го частотного отдела ЖКТ;53k2i – номер фильтра ДПФ, соответствующий максимальной величинечастоты i-го частотного отдела ЖКТ.Данный показатель, как было отмечено при проведении экспериментальныхработ, довольно точно отражает ритмичность сокращений.

С его помощью можнооценить наличие и характер пропульсивных сокращений гладкомышечныхструктур для каждого отдела ЖКТ. Отсутствие ритмичных сокращений – ихвыпадение либо учащение, вызывает изменение показателя, соответственно, всторону уменьшения или увеличения, в сравнении с показателями здоровыхлюдей.Из нормальной физиологии вытекает, что лишь адекватная работа всехотделов ЖКТ обеспечивает нормальную эвакуацию химуса.

Характеристики

Список файлов диссертации