Диссертация (1140214), страница 7
Текст из файла (страница 7)
[114] сравнивали эффективность ПЭГ и магнезии по частоте стула,эпизодов недержания кала и наличию боли в животе в лечении запора у 79 детей ввозрасте от 4 до 16 лет. Регистрировали также нежелательные явления (побочноедействие препаратов). Через год после лечения у 62% детей, получавших ПЭГ, и у43% детей, получавших магнезию, было отмечено уменьшение степенивыраженности клинических проявлений запора. У 33% детей, получавших ПЭГ, иу 23% детей, получавших магнезию, констатировали выздоровление, а именно —сохранение положительного эффекта спустя 1 месяц после завершения леченияслабительными. Для обоих препаратов не зарегистрировано клинически значимыхпобочных эффектов или каких-либо изменений в картине крови.
Тем не менеедостоверно больше детей отказались от приема магнезии (35%), чем ПЭГ (5%; р<0,001) [55].В двойном слепом рандомизированном исследовании W. Voskuijl и соавт.[146] оценивали эффективность и безопасность препаратов ПЭГ и лактулозы у100 детей в возрасте от 6 мес до 15 лет, страдающих запором. В результателечения отмечено значительное увеличение частоты дефекации и урежениеэпизодов энкопреза в обеих группах, получавших ПЭГ и лактулозы. Успех от40лечения был достигнут у большего числа детей с запором в группе ПЭГ (56%) посравнению с группой детей, получавших лактулозу (29%).N.N.
Youssef и соавт. [149] подбирали оптимально эффективную дозу длябыстрого освобождения прямой кишки от каловых масс у 40 детей с запором ввозрасте от 3 до 18 лет. В результате трехсуточного лечения дефекация наступилав 75% случаев с существенным различием между использованием высоких инизких доз ПЭГ 3350: 95 и 55%, соответственно (р <0,005).ОпределениюэффективнойдозыПЭГбылопосвященотакжемногоцентровое несравнительное исследование С. Dupont и соавт. [86].Обследовали 96 детей в возрасте от 6 мес до 15 лет с функциональным запором.Дети были разделены на 4 группы в зависимости от возраста (I–IV). Посредствомслучайной выборки им была назначена номинальная или двойная доза ПЭГ.Медиана (диапазон вероятных значений) ежесуточной эффективной дозы длявозрастных I–IV групп составила: 3,75 (2,50–5,00), 6,00 (4,00–7,43), 11,71 (7,00–16,00) и 16,00 (16,00–24,00) г, соответственно.
Эти дозы оказались эффективнымиу 100, 90, 93 и 92 детей в группах I–IV, соответственно. Было доказано, чтосуточная доза ПЭГ 0,5 г/ кг в сут у детей в возрасте от 6 мес до 15 лет оказаласьнаиболее эффективной более чем у 90% детей с запором и у 60% детей снедержанием кала [55].В рандомизированном исследовании P.B. Gomes и соавт. [94] сравнивалиэффективность ПЭГ и препарата магнезии, которую оценивали по частотедефекаций,наличиюэнкопреза,консистенциистула,натуживаниюпридефекации и переносимости лечения.
38 детей с запором были разделены на 2группы случайным образом. Одна группа получала ПЭГ 4000, другая —магнезию. Переносимость ПЭГ была достоверно лучше на всех этапах лечения.Все дети, принимавшие ПЭГ, завершили исследование, в то время как 42,9%детей отказались принимать магнезию. Характеристики эвакуации стула былитакже лучше у детей, которые лечились ПЭГ. По результатам данногоисследования, оба слабительных препарата оказались одинаково эффективными вборьбе с симптомами запора. Тем не менее, из-за лучшей переносимости ПЭГ41оказался более предпочтительным в лечении хронических функциональныхзапоров у детей.В Кохрейновском обзоре, опубликованном в 2013 г., сравнивалиосмотические и стимулирующие слабительные препараты в лечении запора удетей.
В обзоре осуществлен метаанализ 18 рандомизированных контролируемыхисследований по лечению запора у 1643 детей в возрасте 0–18 лет [95]. Вотобранных для метаанализа 4 исследованиях (338 пациентов), включающихсравнение ПЭГ с лактулозой, зарегистрирована большая частота стула в неделю упациентов, получавших ПЭГ (таблица 1.7; рисунок 1.1). Дети, лечившиеся ПЭГ,значительно реже использовали дополнительные слабительные средства посравнению с теми, кто получал лактулозу (18% против 30%) [55].Таблица 1.7Частота дефекаций в сравнительных рандомизированных клиническихисследованиях (применение полиэтиленгликоля и лактулозы) [95]ПЭГЛактулозаПодгруппаисследованийnМ±sМ±sCandy, 20069,4±4,56285,9±4,29Dupont, 20057,24±1,48517,29±2,67Gremse, 200214,8±1,43713,5±1,5Voskujl, 20047,12±5,14506,43±3,08Совокупность (95%)166Гетерогенность в группах высокая (р=0,02)n3045375016242Средние значения различиямежду группамиОтношение шансов (95% ДИ)3,50 [1.22, 5.78]0,03 [-0.85, 0.91]1,30 [0.64, 1.96]0,69 [-0.97, 2.35]1,09 [0.2, 2.17]Рисунок 1.1 - Сравнительный анализ частоты стула в рандомизированныхклинических исследованиях [95]Обобщающий анализ результатов приведенных выше исследованийпоказывает, что препараты на основе ПЭГ превосходят плацебо, лактулозу имагнезию по клинической эффективности при запорах у детей.
Авторыисследованийобращаютинтерпретироватьсвнимание,чтоосторожностьюиз-зарезультатыкачестваанализаследуетисследованийиметодологических проблем, клинической неоднородности и короткого интерваланаблюдения. Тем не менее, ПЭГ является безопасным и хорошо переносимымпрепаратом. Необходимы дальнейшие исследования для изучения долгосрочногоиспользования ПЭГ в лечении запоров у детей.Относительно новым средством для лечения запора является тримебутин.
Встранах Европы его называют препаратом, позволяющим «поддерживать высокоекачество жизни» [22]. Эффект тримебутина связан с воздействием на рецепторыэнкефалинергического типа нервной системы кишечника. Именно с влиянием наавтономную нервную систему кишечника связывают нормализацию моторикижелудочно-кишечного тракта у детей, а также пропульсивное действие [133]. Онобладает высокой эффективностью, способен регулировать как гипо-, так игиперкинетические расстройства во всех отделах пищеварительного тракта, чтосвязано с дозозависимым влиянием на разные типы энкефалинергических43рецепторов, в зависимости от исходного состояния моторики желудочнокишечного тракта.
Возможность модулировать тонус стенки кишечной трубкирасширяет круг показаний к его применению. Хорошая переносимость,объясняемаяегоисключительнопериферическимдействиемиоченьнезначительным проникновением через гематоэнцефалический барьер, позволяетназначать препарат на продолжительный срок и в амбулаторных условиях [22].Известно лишь несколько исследований, подтверждающих возможностьприменения тримебутина в педиатрической практике для лечения запора. В своемисследовании С.В. Бельмер и соавт.
[5] обследовали 98 детей в возрасте 4-18 лет ссиндромом раздраженного кишечника (СРК) с запорами. Лечение проводилосьлибо только тримебутином, либо пребиотическим препаратом, либо ихкомбинацией. В результате месячного лечения была отмечена положительнаядинамика клинических симптомов, нормализация показателей моторики ЖКТ.Все три схемы показали свою эффективность, однако наибольшей обладалакомбинированная терапия тримебутина и пребиотического препарата.В другом клиническом наблюдении J.C.
Schang и соавт. [138] отмечалидостоверно положительный эффект от применения тримебутина в лечениихронического запора у взрослых пациентов. Так препарат сокращал длительностьтолстокишечного транзита (р<0,001) и повышал электрическую активностькишечника (р<0,05) (рисунок 1.2):Рисунок 1.2 - Эффективность тримебутина при лечении пациентов схроническим запором44В открытом неконтролируемом исследовании E.
Dupont и соавт. [87]оценили эффективность тримебутина в лечении функциональной диспепсии у 38детей. На 97 % уменьшилась численность больных с болями в животе, и у 71%пациентов полностью нормализовался стул.В 2013 г. в Кохрейновском обзоре авторы опубликовали метаанализ 56рандомизированных контролируемых исследований, посвященных лечению СРК[136]. В обзоре сравнивали эффективность пищевых волокон, спазмолитиков,антидепрессантов и плацебо. 57% пациентов, принимавших спазмолитики, имелиположительную динамику заболевания по сравнению с плацебо (22%), (р<0,0001).Статистическизначимымиэффективнымиспазмолитикамиоказалисьдицикломин, пинаверия бромид, масло мяты перечной и тримебутин.Таким образом, имеется клинический опыт применения тримебутина вкачестве спазмолитического и прокинетического средства как изолированно, таки в комбинации с другими препаратами.
Область применения препаратаподразумевает различные функциональные заболевания детей и взрослых, такиекак функциональная диспепсия, хронический запор, СРК с преобладанием запораи так далее.Исследований по оптимальным срокам терапии функциональных запоров удетей не так много, и они недостаточно доказательны [141], [55]. Тем не менее,согласно рекомендациям клинического руководства ESPGHAN и NASPGHAN,стартовое лечение должно продолжаться не менее 2 месяцев [141]. Цельюподдерживающей терапии является сохранение мягкого стула и профилактикаповторного скопления каловых масс в прямой кишке.
Ее длительностьиндивидуальна и может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.Родители нуждаются в объяснении важности этого периода лечения запора идолжны следить за регулярным опорожнением кишечника ребенка. Лечениеможет быть отменено не ранее, чем через 1 месяц после исчезновения всехклинических проявлений запора. Лечение следует отменять постепенно.Вопрос о прогнозе функционального запора у детей в настоящее время неявляется окончательно решенным. Согласно результатам систематического45обзора M.
Pijpers и соавт. [128], 49,3±11,8% детей, наблюдаемых на протяжении6–12 месяцев, излечились и не нуждались в приеме слабительных препаратов.Таким образом, авторы показали, что адекватное терапевтическое вмешательствов начале заболевания способствует успешному лечению запора. Некоторыеавторы сообщают о полном излечении 50% пациентов спустя 5 лет наблюдения[119], [111].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
