Диссертация (1140214), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Моторно-эвакуаторныенарушения ЖКТ изучались на взрослых пациентах с гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью (ГЭРБ), функциональной диспепсией и функциональным32запором (ФЗ) в работах О.Б. Яновой, Л.Н. Белоусовой, Е.И. Ткаченко, Ю.П.Успенского, Е.Г. Ворновицкого, И.В. Фельдштейна и А.А. Шептулина [4], [8],[52], [58]. Состояние ЖКТ оценивалось у хирургических пациентов в работахГ.О.
Смирновой и Д.Б. Закирова [36], [13]. О.Л. Нотова и Б.В. Чурин проводилиПЭГЭГ взрослым, страдающим поражением желудка и тонкой кишки [29], [51].В.М. Маховым, Л.А. Бересневой изучались взрослые пациенты с синдромомраздраженной кишки (СРК) и функциональным запором (ФЗ) [26], [7].331.7 Периферическая электрогастроэнтерография в педиатрической практикеБылопредпринятонесколькоисследований,доказывающихинформативность и безопасность ПЭГЭГ в педиатрической практике [102], [132],[124], [140], [108]. Авторы отдавали предпочтение этому методу диагностикифункциональных нарушений ЖКТ, как современному и неинвазивному методу.
Вначале 2000-х гг. польскими исследователями были проведены попыткиопределения нормативных показателей ПЭГЭГ у детей [108], [140]. J. Levy исоавт. [108] проводил ПЭГЭГ 55 детям в возрасте от 6 до 18 лет стандартнымисследованием до и после пищевой стимуляции. Авторами были доказанывозможность применения этого метода для оценки функций ЖКТ и егобезопасность, отсутствие зависимости основных нормативных значений отвозраста, пола или индекса массы тела (ИМТ). Также были подтверждены такиеизменения ПЭГЭГ как увеличение постпрандиальной ритмичности и амплитудымедленных волн желудка, обнаруженные и у взрослых людей на ПЭГЭГ.
Другиевыводы публикуют L. Stroj и соавт. [140]. Авторами были проведены ПЭГЭГ постандартной методике 292 детям в возрасте от 6 до 15 лет. У детей былиисключеныорганическиепораженияЖКТиинфицированиебактериейHelicobacter Pylori. Авторами сравнивались основные показатели ПЭГЭГ вразличные возрастные категории детей. Ими сделаны выводы о различиипоказателей ПЭГЭГ у детей в зависимости от возраста и пола.Метод ПЭГЭГ широко используется для диагностики функциональных иорганических заболеваний ЖКТ как верхних, так и верхних его отделов.Авторамичащеиспользуетсяэлектрогастроэнтерограмм,нежелистандартнаясуточноеметодикаизмерение.Известнозаписимногоисследований, посвященных изучению электрической активности ЖКТ у детейразличного возраста с функциональной диспепсией и недифференцированнымиабдоминальными болями (Н.С. Рачкова [33], C.A.
Friesen [93], I. Maliszewska[117], N.M. Devanarayana [78], C. Di Lorenzo [80], M.V. Leung [107]). Частостандартная методика ПЭГЭГ используется для изучения электрическойактивности желудка при хронических гастритах, язвенной болезни 12-перстной34кишки (А.П. Пономарева [31], Е.Е. Краснова [23], Л.Н. Цветкова, П.Л. Щербаков,В.А. Филин [50], M. Uscinowicz [143]). А.Н.
Акопян [1], A. Jarzab [103] изучалимоторику ЖКТ у детей различного возраста с ГЭРБ и ФЗ. Известны исследованияв детской хирургии. А.К. Алибаев [2] использовал ПЭГЭГ для раннейдиагностики кишечной непроходимости у детей в постоперационном периоде.Таким образом, метод ПЭГЭГ является неинвазивным безопаснымметодом диагностики различной патологии ЖКТ у детей.
В то же время нужноотметитьотсутствиеединыхметодикисследованияэлектрическойактивности ЖКТ.В литературных источниках, доступных автору настоящего исследования,не обнаружено работ, посвященных использованию суточной ПЭГЭГ вдиагностике функциональных запоров у детей.351.8 Лечение запора у детейСогласнорекомендациямклиническогопрактическогоруководстваNASPGHAN, лечение функционального запора (ФЗ) должно быть основано:• на повышении образованности по данном вопросу пациентов и/или ихродителей;• освобождении прямой кишки от каловых масс (пероральные и/или ректальныемедикаменты);• поддерживающей терапии (диетотерапия — коррекция вскармливания;потребление клетчатки, жидкости; поведенческая терапия — психотерапия;слабительные средства);• ведении дневника состояния ребенка [55].СхожиерекомендациидаѐтРоссийскоеобществодетскихгастроэнтерологов [49].
По мнению авторов, основная цель при лечениифункционального запора - обеспечение регулярной безболезненной дефекациистулом мягкой консистенции, а также предотвращение скопления каловых масс.Этого возможно добиться в результате проведения комплекса мероприятий:обучения родителей и ребенка, коррекции поведения, ежедневного приемаслабительных препаратов и изменения режима питания.ВсоответствииNASPGHAN[141],ссогласительными[55],внастоящеерекомендациямивремяESPGHANотсутствуютидостоверныедоказательства эффективности превышающего возрастную норму потребленияпищевыхволоконижидкости,пре-ипробиотиков.Рекомендованосоответствующее физиологическим возрастным нормам потребление клетчатки иводы.
Прием пре- и пробиотиков при функциональном запоре у детей нерекомендован. Также не доказана эффективность лечения запоров при помощифизических упражнений и методов альтернативной медицины. При проведениистандартной медикаментозной терапии нецелесообразно назначение постояннойповеденческой терапии с ведением дневников; предпочтение следует отдаватьразъяснительным и обучающим беседам с детьми и родителями.
Важно объяснитьродителям, что лечение запора длительное, основано на доверии врачу,36партнерстве, требует терпения и постановки реальных целей. Необходимопредоставить родителям компетентную информацию о механизмах действияслабительных средств, объяснить, что они не сделают кишечник «ленивым», невызовут «привыкания» и других нарушений моторной деятельности кишечника,что они попадают в кровоток в минимальных количествах или вообще невсасываются, безопасны при длительном приеме [49]. Поведенческая терапияосновывается на выработке режима посещения туалета с целью добитьсярегулярной дефекации. Дефекация должна быть каждый раз в одно и то же время.В основе позыва к дефекации лежит гастроколический рефлекс, которыйпроявляется утром приблизительно через 1 ч после еды. Ребенку с запоромнеобходимо проводить в туалете 3-10 мин (в зависимости от возраста).Высаживать ребенка на горшок или предлагать посетить туалет надо послекаждого приема пищи.
Если дефекация не удалась, ребенка ни в коем случаенельзя наказывать и, наоборот, хвалить в случае удачи. Ежедневную частотудефекаций можно отмечать в дневнике, который может быть проанализированпри плановом посещении педиатра. Для облегчения описания формы стула можнопользоваться «Бристольской шкалой» [126], [109].
Рекомендуются массаж ирегулярные занятия физкультурой, хотя их роль в лечении запоров с позицийдоказательной медицины не имеет полноценной доказательной базы.В лечении фекальной задержки в качестве первой линии рекомендованоиспользованиепрепаратовнаосновеполиэтиленгликоля(ПЭГ)с/безэлектролитов, перорально, по 1–1,5 г/кг в сутки в течение 3–6 суток. В случаеневозможности использования препаратов ПЭГ показаны клизмы (1 раз/сут втечение 3–6 суток).В качестве базисной терапии первой линии рекомендуются препараты ПЭГс/без электролитов или лактулозы [141].
Стартовая доза 0,4 г/кг в сутки должнабыть отрегулирована в соответствии с ответом на лечение. При базисном лечениипрепаратами ПЭГ дополнительное применение клизм не рекомендуется.Препараты лактулозы показаны в качестве терапии первой линии в случаеневозможности использования препаратов ПЭГ. В соответствии с мнением37экспертов, использование препаратов магнезии, минеральных масел илистимулирующих слабительных может рассматриваться как дополнительныйвариант лечения в случае неэффективности терапии первой линии, либо вкачестве терапии второй линии [141].РекомендациилекарственныхРоссийскихсредствдлягастроэнтерологовлечениязапораудетейпоприменениюпредставленывтаблице 1.6 [49], [61]:Таблица 1.6Средства, используемые для лечения запора у детейСлабительноеОсмотическиесредстваЛактулозаРежим дозирования(по инструкциям)Дети до 1 года: начальная иподдерживающая суточнаядоза - до 5 млДети 1-6 лет: начальная иподдерживающая суточнаядоза - 5-10 млДети 7-14 лет: начальнаясуточная доза - 15 мл,поддерживающая -10-15 млПодростки: начальнаясуточная доза - 15-45 мл,поддерживающая -15-30 млПолиэтиленгликоль4000Дети от 6 мес до 1 года:4000 мг/сутДети 1-4 лет: 4000-8000мг/сутДети 4-8 лет: 8000 - 16 000мг/сутДети старше 8 лет: 10 000 20 000 мг/сутЛактитолДети 1-6 лет: 2,5-5 г в сутДети 6-12 лет: 5-10 г в сутДети 12-16 лет: 10-20 г всутСтарше 16 лет: 20 г в сутСмазывающиесредстваМинеральное маслоДети от 1 года и старше: 13 мл/кг/сутСтимулирующиесредстваСеннаДети 2-6 лет: 4-7,5 мг/сутДети 6-12 лет: 6,5-13,5мг/сутДети 12 лет и старше: 13,527 мг/сутПобочные эффектыПримечаниеМетеоризм, боль в животеРазрешен к применению удетей с рождения.Суточную дозу можнопринимать однократно,либо разделив ее на дваприема.Доза подбираетсяиндивидуально.Продолжительностьприема не ограниченаМетеоризм, боль в животеРазрешен к применению удетей с 6-месячноговозраста.Продолжительностьприема не более 3 месяцаМетеоризм, дискомфорт вживотеНет данных овозможностях примененияи дозах препарата длядетей до 1 года.Суточную дозу следуетпринимать однократноНе рекомендуется кприменению детям до 1годаИдиосинкразический гепатит,меланоз толстой кишки(регрессирует через 4-12 меспосле отмены препарата),гипертрофическаяостеоартропатия,анальгетическая нефропатия.38Не рекомендуется кприменению детям до 2летДети от 2 до 6 лет - состорожностьюКурсовой прием - не более2 недельБисакодилНатрия пикосульфатДети 4-10 лет: 5 мг/сутДети от 10 лет и старше: 510 мг/сутДети до 4 лет - по 250мкг/кг массы тела (по 1капле на 2 кг массы тела)Боль в животе, тошнота,диарея и гипокалиемия, колит,проктит.Не рекомендуется кприменению детям до 4лет.Не рекомендуетсядлительный ежедневныйприем (более 10 дней)Боль в животе, тошнота,диареяПротивопоказан принепереносимости тяжелойдегидратации, фруктозы ипри индивидуальнойнеперносимостипрепарата.Не рекомендуетсядлительный ежедневныйприем (более 10 дней)Жжение в ректальной областиСуппозитории 1,24 гразрешены к применениюс рожденияЖжение в ректальной областиРаствор для ректальноговведения.Разрешен к применению срожденияРедко - кожные реакцииРазрешен к применениюдетям старше 3 летМожет применяться вкачестве базисной терапиипри ФЗ в сочетании сослабительнымиДети 4-10 лет - 2,5-5 мг (510 капель)Суппозиторииректальные сглицероломДети до 3 лет - по 1/2суппозитория (1/2 г от 1,24г)Дети с 3 до 7 лет - по 1суппозиторию (1,24 г)Дети старше 7 лет - по 1суппозиторию (2,11 г)Микроклизмы,содержащие натриялаурилсульфо-ацетатОднократно детям до 3 летв индивидуальной дозе (1-4мл), старше 3 лет по 5 млПрокинетикиТримебутинДети 3-5 лет - по 25 мг 3раза в сутки, 5-12 лет - по50 мг 3 раза в сутки, детямс 12 лет и взрослым - по100-200 мг 3 раза в сутки.Длительность лечения неменее 4 неделиНесмотря на многообразие слабительных, применение части из них остаетсяпроблемой в педиатрической гастроэнтерологии.
Так, средства, воздействующиена рецепторы толстой кишки (растительные антрахиноны, синтетические,содержащие дифенолы, касторовое масло) вызывают привыкание, поносы. Придлительном применении бисакодил стимулирует апоптоз клеток кишечногоэпителия. Растительные слабительные (сенна, крушина) вызывают меланозтолстой кишки. В связи с этим, они не рекомендуется для применения у детей, имогут быть показаны только при упорных запорах с замедленным кишечнымтранзитом в случае неэффективности осмотических препаратов.
Применениесолевых слабительных также ограничено у детей, так как при длительномпотреблении они вызывают понос и электролитные нарушения. Масляные39слабительные нарушают усвоение и всасывание некоторых нутриентов ижирорастворимых витаминов [46].Извсехгруппслабительных,применяемыхвдетскойпрактике,предпочтение отдается препаратам, обладающим осмотическим эффектом.Основным механизмом их действия является размягчение стула за счетудержания воды, что облегчает транспортировку химуса и делает дефекациюменее затрудненной. При этом увеличивается объем стула, стимулируетсямоторика кишечника, нормализуется транзит [49], [141].Препаратыдоказательностиполиэтиленгликоляобладаютнаивысшимуровнемэффективности, о чем свидетельствуют многочисленныеимеющиеся в научной литературе публикации.В рандомизированном проспективном исследовании V. Loening-Baucke исоавт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
