Диссертация (1140202), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Состояние пациента остается стабильным. Дальнейшегопрогрессирования почечной недостаточности не отмечено, однакофункция почек полностью не восстановилась, сохранялась небольшаяпротеинурия до 1,4 г/сут (ХБП 3Б). При МСКТ ОГК отмечалисьединичные участки линейного фиброза. Продолжено поддерживающеелечение преднизолоном в дозе 5 мг/сут, ритуксимабом по 1 г в/в каждыеполгода.72С февраля 2017 инфузии ритуксимаба не выполнялись в связи свыраженной гипогаммаглобулинемией (IgG-1,5мг/л). Проводились инфузиивнутривенного иммуноглобулина –10-20 грамм на курс, тяжелыхинфекционных осложнений не отмечено.
Наблюдался амбулаторно пом/ж.Госпитализирован в клинику в июле 2018 г, где впервые выявленоповышение уровня креатинина до 940 мкмоль/л (предыдущий результатот февраля 2018 – 267 мкмоль/л), азота мочевины до 23,4 ммоль/л, калиядо 5,9 ммоль/л, нарастание протеинурии до 2,4 г/л. При обследованиипризнаков активности МПА не выявлено: АНЦА в пределах нормы,маркерыострофазовоговоспалениянеповышены,невыявленовнепочечных проявлений заболевания.Всвязиснарастаниемявленийуремическойинтоксикации(присоединение тошноты, рвоты, электролитных и минерально-костныхнарушений) по экстренным показаниям начаты сеансы гемодиализа черездвухходовой катетер, установленный в левую подключичную вену,процедуры переносил удовлетворительно.
Несмотря на развитие тХПН, сцелью профилактики обострений заболеваний была выполнена инфузияритуксимаба в дозе 1 г. В результате проводимой терапии и сеансовгемодиализа состояние с положительной динамикой: купированиетошноты и рвоты, нормализация электролитов сыворотки. В настоящеевремя пациент получает процедуры гемодиализа по месту жительства,приняторешениеопродолженииподдерживающеголеченияритуксимабом в дозе 1 г каждые 6 мес.3.5 Рецидивы заболеванияЗа первый год наблюдения развитие рецидивов заболевания отмечено у 20(19%) пациентов, в том числе у 13 (12,4%) – с вовлечением почек.
За 5 летнаблюдения обострения заболевания зарегистрированы у 34 (32,4%)пациентов, почечные обострения – у 21 (20%) пациента. При оценке73методом Каплана-Майера общая 1-летняя безрецидивная выживаемостьравнялась 80,2%, 5-летняя – 48,6% (рис. 9).Рисунок 9. Общая безрецидивная выживаемость больных МПА.Медиана срока развития первого рецидива заболевания составила 15мес. (2;146), а частота рецидивов – 14,8 на 100 пациенто-лет. В группеносителей МПО-АНЦА показатели безрецидивной выживаемости быливыше, чем в группе носителей пр3-АНЦА, как за 1 год (86,7% и 79,5%соответственно), так иза 5лет наблюдения (61,2% и 29,9%соответственно), однако различия не достигали статистически значимогоуровня (Log Rank (Mantel-Cox) p = 0,082; ОШ=0,507, 95% ДИ 0,233-1,106).У пациентов с ОПП в анамнезе заболевания обострения васкулитавстречались достоверно реже (р=0,004) (рис.10).
1-летняя безрецидивная74выживаемость у пациентов с ОПП и без составила 88,4% и 82,5%, 5-летняя– 83,5% и 41,2% соответственно.Рисунок 10. Безрецидивная выживаемость у пациентов с ОПП и безОПП (Log Rank (Mantel-Cox) p = 0,042).1-летняя безрецидивная выживаемость у пациентов с/без тХПНсоставила 84,4% и 83,25%, 5-летняя- 76,19% и 44,82% соответственно,однако различия не достигали статистической значимости (р=0,91)(рис.11). Как видно из приведенной кривой в течение 1 года пациенты стХПН и без развивали обострения сопоставимо. Однако в долгосрочнойперспективе у пациентов с тХПН частота развития обострений была нижепри сравнении с пациентами без тХПН75Рисунок 11. Безрецидивная выживаемость у пациентов с тХПН и безтХПН (Log Rank (Mantel-Cox) p = 0,34).Однако, несмотря на снижение риска обострений МПА после развитиятХПН, их развитие у пациентов, получающих лечение программнымгемодиализом, возможно.
Одно из подобных наблюдений представленодалее.Пациентка К., 18 лет, студентка. Впервые изменения в анализах мочи(эритроцитурия до 20-40 в п/зр., ПУ 0,13 г/л) были выявлены в июле 2015 г(в возрасте 15 лет). В последующем не лечилась, не обследовалась.Ухудшение самочувствия с ноября 2015г после перенесенной ангины в видепоявления и нарастание слабости, снижение веса на 6 кг, одышки принезначительной физической нагрузке, болей в коленных суставах,геморрагической пурпуры, стойкого повышения температуры тела до7637,5.
При обследовании в январе 2016г по месту жительства выявленавыраженная анемия (снижение гемоглобина 29 г/л), повышение маркероввоспаления (СОЭ до 80 мм/ч, СРБ до 96 мг/л), СПУ до 1,8 г,эритроцитурия до 13-15 в п/зр., повышение уровня креатинина сывороткикрови до 154 мкмоль/л.
Исключена системная красная волчанка: АТ к ДНК,АНФ - отрицательные,уровень комплемента в норме.выявленныетитреввысокомантинейтрофильныеУчитываяантителакпротеиназе -3, высказано предположение о наличии системного васкулит.Проведено 3 сеанса высокодозной терапии (в режиме «пульс»-терапии)преднизолоном в общей дозе 2250 мг, что привело к улучшению общегосамочувствия, нормализации температуры тела, регрессу артралгий,кожного синдрома, однако, наблюдалось прогрессирование почечнойнедостаточности (креатинин 154- 225 мкмоль/л). В феврале 2016гвпервые госпитализирована в клинику Е.М.
Тареева. При обследованиикреатининкрови274-325мкмоль/л,СКФ17-21мл/мин,признакинефротического синдрома (СПУ 6 г/сут, общий белок 53.5г/л), сохранялсяизмененный мочевой осадок в виде эритроцитурии 30-40 в п/зр, в анализахкрови анемия тяжелой степени–(59г/л), сохранение высокойвоспалительной активности: СОЭ 60 мм/ч, фибриноген 6.69 г/л, АТ кпротеиназе-3 85,95ед/мл (N 0- 5ед/мл).С целью верификации диагноза проведена пункционная биопсияпочки.
При морфологическом исследовании: биоптат почки представленкорковым слоем (до 22 клубочков), тканью пирамид. 20 клубочковполностью склерозрованы, перигломерулярный склероз. Встречаютсяфиброзные полулуния. Эпителий извитых канальцев в состоянии атрофии(более 95%), просвет расширен с множеством гиалиновых цилиндров.Диффузныйсклерозстромыскрупнымилимфомакрофагальнымиинфильтратами. Артериолосклероз.
Амилоида не найдено. При ИГисследовании обнаружена фиксация очагового гранулярного характера Ig77G, М, легких цепей каппа и лямбда, фибриногена на ГМБ, в капиллярахстромыотдельныхклеткахинфильтрата,цилиндрах,эпителииканальцев. Cq1, СЗ, IgA- не найдены. Заключение: картина нефросклерозав исходе гломерулонефрита.Сочетаниепораженияпочек,быстропрогрессирующего нефритапротекающегопотипус 17-кратным повышение АТ кпротеиназе-3 и характерной картиной малоиммунного склерозирующегогломерулонефрита, подтвердило наличие у пациентки микроскопическогополиангиита. Учитывая высокую активность заболевания, продолженаиммуносупрессивная терапия: начат прием преднизолона 30 мг внутрь,продолжены в/в инфузии циклофосфамида 400-600мг.
Проводима терапияс положительным эффектом: нормализация маркеров воспаления,мочевого осадка.После выписки состояние оставалось стабильным.Начато снижение дозы преднизолона, проводились повторные инфузиициклофосфамида вплоть до августа 2016г (кумулятивная доза ЦФА 3,4 г).Однако в связи с нарастанием уровня креатинина до 455,3 мкмоль/л,присоединения нефрогенной анемии, электролитных нарушений, приняторешение о начале программного гемодиализа в сентябре 2016. К декабрю2016 ревматологом по м/ж полностью отменен прием глюкокортикоидов.С декабря по август 2017г состояние оставалось стабильным.Проводилосьлечениепрограммнымгемодиализом.Поданнымобследования по м/ж сохранялась анемия 85-100г/л, СОЭ и титр АНЦА неоценивались.
В августе 2017 г выявлено повышение уровня АТ к ПР3 более200 Ед/л. Ухудшение состояния в ноябре 2017, когда отметиланарастание общей слабости. Вскоре присоединилось кровохарканье, приэтом рентгенография по м/ж не проводилась. По данным обследования:СОЭ-46-68 мм/ч, Нb 62-85 г/л, креатинин 578-824 мкмоль/л, калий-6,0ммоль/л. Проводились в/в инфузии глюкокортикоидов (дозы не указаны),переливаниеэритроцитноймассы78№4.Проводимаятерапияснезначительным эффектом. Госпитализирована в Клинику в декабре 2017г. Ведущим в клинической картине являлось поражение легких по типудиффузного альвеолярного кровотечения: кровохарканье, анемия (Нв-53г/л), двусторонние инфильтративные изменения легких по данным МСКТ.Жизнеугрожающееобострениеваскулитапотребовалопроведенияиндукционной терапии циклофосфамидом 1000 мг суммарно, возобновленприем глюкокортикоидов в дозе 60 мг/сут, проводилось переливание 2 дозэритроцитной массы.
В результате лечения отмечена положительнаядинамика: купирование кровохарканья, регресс легочного поражения поданным МСКТ, стабилизация уровня гемоглобина. Сохранялась тяжелаяанемия, вероятно, нефрогенного генеза, что потребовало проведениятерапии препаратами железа и эритропоэтина с положительнымэффектом: тенденция к восстановлению концентрации гемоглобина вдинамике.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
