Автореферат (1140201), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Из них болеечем у половины тХПН была диагностирована в течение первого года посленачала заболевания. Медиана срока развития тХПН составила 10 (1; 92) мес.При оценке методом Каплана-Майера показатели однолетней и пятилетнейпочечной выживаемости составили 92,0% и 82,1% соответственно. Почечныеисходы заболевания, были достоверно хуже у пациентов с БПГН – в этойгруппе достоверно чаще отмечали прогрессирование ХБП до терминальнойстадии (ОШ 6,36; 95%, ДИ 1,40-28,84; р=0,004) (рис.3).Рисунок 3. Почечная выживаемость в группах пациентов с БПГН и безБПГН (Log Rank (Mantel-Cox) p = 0,004)20Рецидивы заболеванияЗа первый год наблюдения развитие рецидивов заболевания отмеченоу 20 (19%) из 105 пациентов, в том числе у 13 (12,4%) – с вовлечением почек.За 5 лет наблюдения обострения заболевания зарегистрированы у 34 (32,4%)из 105 пациентов, почечные обострения – у 21 (20%) пациента.
Легочныеобострения встречались режев 18 (17,1%) случаях, но сопровождалисьразвитием жизнеугрожающего диффузного альвеолярного кровотечения у 16(15,2%) пациентов. При оценке методом Каплана-Майера общая однолетняябезрецидивная выживаемость равнялась 80,2%, пятилетняя – 48,6%.Медиана срока развития первого рецидива заболевания составила 15мес. (2;146), а частота рецидивов – 14,8 на 100 пациенто-лет. В группеносителей МПО-АНЦА показатели безрецидивной выживаемости быливыше, чем в группе носителей пр3-АНЦА, как за 1 год (86,7% и 79,5%соответственно), так и за 5 лет наблюдения (61,2% и 29,9% соответственно),однако различия не достигали статистически значимого уровня (Log Rank(Mantel-Cox) p = 0,082; ОШ=0,507, 95% ДИ 0,233-1,106).В течение первого года от начала болезни частота обострений упациентов с тХПН и без тХПН была практически идентичной (84,4% и 83,3%соответственно). Однако в долгосрочной перспективе у пациентов с тХПНчастота развития обострений была ниже по сравнению с пациентами безтХПН (76,2% и 44,8% соответственно), но различия не достигалистатистической значимости (р=0,91).Индексы BVAS и VDI в оценке течения и прогноза МПАУ всех 105 пациентов были рассчитаны индексы активности (BVAS) вдебюте и повреждения (VDI) на момент завершения наблюдения.
Медианаиндекса BVAS составила 18 (3; 35). Отдельно рассчитывались легочный ипочечный BVAS, медианы составили 4 (0;6) и 12 (0;12) соответственно.Наибольший вклад в суммарное значение BVAS вносили поражение почек(64%) и легких (25%). Медиана индекса VDI к концу наблюдения составила3 (0;10), почечный VDI – 1 (0;3), легочный VDI – 1 (0;4). При расчете индекса21VDI наибольший вклад в его значение составили необратимые изменениялегких (33%) и почек (25%).У мужчин медиана BVAS в дебюте была достоверно больше исоставила 20 баллов по сравнению с женщинами – 17 баллов (р=0,022).
Небыло выявлено достоверных различий величины BVAS и VDI в зависимостиот наличия и типа АНЦА.При проведении корреляционного анализа достоверные корреляциисредней силы были выявлены между значениями почечного индекса BVAS ипочечного VDI (rs=0,384), а также уровнями креатинина в дебюте (rs=0,379) изначения рСКФ в дебюте (rs=-0,437) и завершении наблюдения (rs=-0,309).Обратная достоверная корреляция слабой степени была выявленамежду индексом BVAS и сроком присоединения поражения легких (rs=0,345).Слабые корреляционные связи были выявлены между значениямииндекса легочного BVAS и рСКФ в дебюте (rs=-0,242) заболевания (чтоможет отражать развитие легочно-почечного синдрома), а также значениемлегочного VDI (rs=0,223).Прямые корреляционные связи были выявлены между суммарнойвеличиной индекса VDI и возрастом пациента в дебюте заболевания (rs=0,4),в связи с чем нельзя исключить вклад в значение индекса сопутствующейпатологии у возрастных пациентов, в частности сердечно-сосудистой.У пациентов с БПГН по завершении наблюдения индекс VDI былдостоверно выше (>1) при сравнении с пациентами без БПГН за счетбольшейвыраженностинеобратимогопораженияпочек(р<0,05).Упациентов с рентгенологическим паттерном интерстициальной пневмониивеличина VDI легочного была достоверно выше по сравнению с пациентамибез него (4 и 3 балла соответственно, р=0,003), в связи с развитием легочногофиброза и снижением функции легких.При проведении регрессионного анализа нарастание индекса VDIповышало риск развития летального исхода (ОШ=1,446, 95%ДИ 1,003-2,085).22При проведении логистической регрессии у пациентов с более высокимииндексами легочного BVAS и легочного VDI вероятность развития ХБП 3Бболее тяжелых стадий была выше: ОШ=1,23 (95%ДИ 1,021-1,501) иОШ=1,781 (95%ДИ 1,089-2,91) соответственно.
Предикторами развитияпоздних стадий ХБП были величины индексов почечного BVAS (ОШ=1,228,95%ДИ 1,048-1,438) и почечного VDI (ОШ=7,016, 95%ДИ 3,146-15,648), атакже значение итогового VDI (ОШ=1,680, 95%ДИ 1,301-2,168).ВЫВОДЫ1.Поражение почек (93,3%) и легких (79%) является основнымклиническим проявлением МПА и характеризуется частым развитием БПГН(51,4%) и ДАК (30,5%) соответственно; в то же время у части пациентовтечение заболевания может отличаться от классического – с изолированныммочевым синдромом или интерстициальным заболеванием легких.2.В течение 1 года наблюдения обострения МПА были отмечены у 19%пациентов, в течение 5 лет наблюдения – у 31,4%, при этом чащенаблюдались обострения с вовлечением почек (20%), легочные обострениявстречались реже (17,1%), но у части пациентов сопровождались развитиемжизнеугрожающего диффузного альвеолярного кровотечения.3.Общая выживаемость при МПА составила 96,1% за 1 год наблюдения,91,7 % - за 5 лет наблюдения, а наиболее значимым факторомнеблагоприятного прогноза было развитие ДАК; в то же время поражениепочек привело к формированию тХПН у 15,7% пациентов, а основнымипредикторами ее развития были высокий показатель сывороточногокреатинина и темп его нарастания до лечения (формирование БПГН).4.Частота поражения органов и систем при МПА не зависит от типаАНЦА, при этом группа носителей антител к протеиназе-3 характеризоваласьнедостоверно более частым развитием рецидивов (39%) заболевания иотсутствием летальных исходов по сравнению с группой носителей антител кМПО (31% обострений, 8,5% летальных исходов).235.НарастаниезначенияиндексаVDIявляетсянеблагоприятнымпрогностическим фактором риска развития летального исхода (ОШ=1,446,95%ДИ 1,003-2,085), а высокие значения индексов BVAS почечного(ОШ=1,23, 95%ДИ 1,021-1,501) или легочного (ОШ=1,781, 95%ДИ 1,0892,91) являются предикторами развития ХБП 3Б и более тяжелых стадии.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Всемпациентамсустановленнымдиагнозоммикроскопическогополиангиита показано выполнение в динамике рутинного обследования дляисключения поражений почек, легких, в том числе бессимптомных и медленнопрогрессирующих форм фиброза.2. Для верификации диагноза, в особенности при АНЦА-негативном вариантезаболевания, а также установления характера поражения почек, определенияпрогноза и объемов лечения всем первичным пациентам с МПА должнапроводиться биопсия почки.3. У всех пациентов с фиброзным поражением легких в рамках МПАнеобходимо проведение функциональных легочных тестов, в частностиопределения диффузионной способности легких, в динамике с целью оценкиактивности васкулита.4.
После достижения ремиссии МПА у всех пациентов необходимо определитьстадию ХБП (в соответствии с уровнями рСКФ и СПУ) для оценки рискадальнейшего прогрессирования почечной дисфункции.СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.Щеголева Е.М., Зыкова А.С., Буланов Н.М., Новиков П.И., МоисеевС.В., Мухин Н.А. Современные подходы к диагностике и лечениюмикроскопического полиангиита // Клиническая медицина. - 2018.
- 96 (1). С. 66-72.2.Щеголева Е.М., Буланов Н.М., Новиков П.И., Моисеев С.В. Клиническиеособенностипораженияпочекпримикроскопическомполиангиите//Терапевтический архив. – 2018. - 91 (2). - С. 55-58.3.Е.М.Щеголева, Н.М. Буланов, Е.С. Виноградова, А.С. Зыкова, П.И.Новиков, С.В. Моисеев. Варианты течения и исходы микроскопического24полиангиита // Клиническая фармакология и терапия. – 2018.- 27 (3). - С. 3540.4.Буланов Н.М., Макаров Е.А., Щеголева Е.М., Зыкова А.С., ВиноградоваЕ.С., Новиков П.И., Лысенко (Козловская) Л.В., Моисеев С.В. Взаимосвязьантительного профиля и клинического течения поражения почек при АНЦАассоциированных васкулитах // Терапевтический архив.
- 2018. - 91 (2). - С.15-21.5.Novikov P., Moiseev S., Bulanov N., Shchegoleva E. Bortezomib in refractoryANCA-associated vasculitis: a new option? // Annals of the Rheumatic Diseases. –2016. - № 1. С. e9. http://ard.bmj.com/content/75/1/e96.Bulanov N., Shchegoleva E., Kuznetsova E., Novikov P., Moiseev S. Kidneyinvolvement in microscopic polyangiitis – Russian experience // Annals of theRheumaticDiseases.–2016.№75(S.2).С.797.http://ard.bmj.com/content/75/Suppl_2/797.37.E. Shchegoleva, A. Zykova, N.
Bulanov, A. Meshkov, P. Novikov, S. MoiseevLung damage in patients with microscopic polyangiitis. // Annals of the RheumaticDiseases. – 2018. № 77 (S.2). С. 766. - https://ard.bmj.com/content/77/Suppl_2/766.125CПИСОК СОКРАЩЕНИЙBVASБирмингемксий индекс активности васкулитаDLCOcorrдиффузионная способность легких, скорректированная погемоглобинуЕМЕАЕвропейское агентство лекарственных средствVDIИндекс повреждения при васкулитеААВАНЦА-ассоциированный васкулитАГартериальная гипертензияАНЦАантитела к цитоплазме нейтрофиловАНЦА-ГНАНЦА-ассоциированный гломерулонефритАТ к МПОАНЦА к миелопероксидазеАТ к ПР3АНЦА к протеиназе-3АТО/ЕРОАмериканское Торакальное общество/ ЕвропейскоеРеспираторное обществоБПГНбыстропрогрессирующий гломерулонефритДИдоверительный интервалМПАмикроскопический полиангиитНСИПнеспецифическая интерстициальная пневмонияОИПобычная интерстициальная пневмонияОППострое повреждение почекОРотносительный рискОШотношение шансоврСКФрасчетная скорость клубочковой фильтрацииСПУсуточная протеинуриятХПНтерминальная почечная недостаточностьХБПхроническая болезнь почек.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
