Диссертация (1140157), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В связи с этим основная нагрузка пореабилитации после инсульта ложится на плечи самих пациентов, их близких иродственников [104,172] и осуществляется в домашних условиях.Отечественными[66,104,150]изарубежными[178,196]ученымивыполнены исследования процесса ухода на дому за больными, перенесшимиИГМ, оказания социальной помощи при существенных ограничениях физическихвозможностей, а также МП пациентам, оставленным на дому в острый периодинсульта.Установленыположительноевлияниепроводимыхнадомуреабилитационных мероприятий на уровень независимости в повседневной жизнии важная роль родственников (ухаживающих) в обеспечении реабилитациибольных ИГМ [167,172].Мнение пациентов, перенесших ОНМК, и их близких как потребителеймедицинских услуг играет важную роль в оценке КМП.
В литературе приведенряд исследований, посвященных удовлетворенности стационарной МП приинсульте [5,18], а также МП в амбулаторных МО в целом [9,30,70,108,152,161]. Зарубежомполученырезультатысоциологическихопросов[174,209]обудовлетворенности и ожиданиях от МП при инсульте, оказываемой в амбулаторных условиях. Мнение пациентов об АМП при инсульте в РФ не изучали.Помимо определения уровня удовлетворенности потребителей для оценкиКМП больным, перенесшим ОНМК, в том числе ИГМ, по данным литературы,19авторы использовали сведения Национального госпитального регистра инсульта[10,105] и учреждений медико-социальной экспертизы (МСЭ) [110,154].
То естьэффективность амбулаторной реабилитации изучали косвенно. Непосредственнов соответствии с утвержденными Порядками и стандартами, с учетом результата(запланированного и достигнутого) КМП больным ИГМ в условиях городскихполиклиник в опубликованных научных работах не оценивали.Число публикаций, посвященных вопросам организации АМП в РФбольным, перенесшим ИГМ и иные ОНМК [31,54,80,138,140,142], ниже числапубликаций, описывающих клинические рекомендации в целом и применениеотдельных методик в условиях поликлиник, а также числа представленныхрезультатов исследований по организации скорой и стационарной МП при ИГМ.Большинство из них обосновывает эффективность специализированных центров[31,142] или структур [54,80], однако вопросы оказания МП в поликлиниках какнаиболее доступных для населения МО остаются мало изученными в нашей стране, при том что в публикациях отечественных [60] и зарубежных [241,265] авторов была убедительно показана эффективность амбулаторной МП при инсульте.Качество АМП зависит от правильности определения реабилитационнойпрограммы и тактики МП, включая условия ее оказания.
При формированиииндивидуальнойреабилитационнойпрограммыбольногоИГМследуетпринимать во внимание реабилитационную необходимость (возникает принарушениифункциональныхреабилитационнуюпациента,еговозможностейспособностьготовность(стабильностьирезультатепрогноз(вероятностьреабилитации)наличиедостаточногозаболевания),соматическогомотивированностьреабилитационныйивдостижениякреабилитации),намеченныхреабилитационного(перспективы восстановления нарушенных функций) [34,97].состоянияцелейпотенциала201.2 Прогнозирование исходов инфаркта головного мозга:современный взгляд на задачуПо данным литературы [34,43,45,53,75,117,148,221,235,248,258], реабилитационный потенциал и прогноз при ИГМ определяют: локализация и размер очагапоражения, исходная тяжесть нарушений, возраст на момент развития инсульта,коморбидная патология, а также вероятность развития повторного ОНМК,которая в течение первого месяца составляет 2-3%, в течение первого года – 1016%, а затем увеличивается на 5% ежегодно [26,192].Наиболее изучено влияние на процесс восстановления нарушенныхфункцийтакихфакторовкаклокализацияиобъёмочагапоражения[50,118,180,252,262], исходная тяжесть нарушений [179,200,240,256].
Показано,что с увеличением размера очага и выраженности неврологического дефицита, атакже времени с момента развития инсульта уменьшается вероятностьвосстановления и возрастает риск неблагоприятного исхода. При этом поднеблагоприятным исходом различные авторы подразумевают: 1) ухудшениефизических возможностей, приводящее к инвалидизации и зависимости вповседневной жизни; 2) повторное ОНМК; 3) смерть больного. Исходнаявыраженность неврологического дефицита в ранее проведенных исследованияхоценивали либо при поступлении пациентов в стационар, либо по окончаниипериода госпитализации с использованием шкал, среди которых одной из лучшихсчитается National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) [164,236].Наиболее высока вероятность восстановления нарушенных функций втечениеострогоираннеговосстановительногопериодовинсульта[11,34,138,227,230], что обусловило выбор изучаемого периода заболевания длянастоящегоисследованияидолжнобытьучтеноприпланированииреабилитационных мероприятий и организации МП больным ИГМ.При изучении влияния возраста на восстановление функций вследствиеперенесенного ИГМ были получены противоречивые результаты.
Одни авторы[214,225] указывают, что с увеличением возраста уменьшается вероятностьблагоприятного исхода, другие [53,233] утверждают, что возраст не является21независимым предиктором при прогнозировании результатов реабилитационныхмероприятий. Поскольку в исследованиях [53,214,225,233] не проводилидополнительныйанализвлияниякоморбидныхсостояний,невозможноопределенно говорить о связи возраста и степени восстановления утраченныхвследствие ИГМ функций. Отказ от реабилитации пациентов старших возрастныхгрупп очевидно не является обоснованным.Влияние коморбидной патологии на реабилитационный прогноз больныхИГМ также неоднозначно. Если в отношении взаимосвязи атеросклерозамозговых и коронарных сосудов и развития ОНМК (в т.ч.
повторных,ухудшающихпрогноз)дискуссияпродолжается[181],тоартериальнаягипертония, фибрилляция предсердий (ФП), сахарный диабет (СД) и повышеннаямасса тела признаны ведущими факторами риска ОНМК [193,198,222].Показано отрицательное воздействие на исходы ИГМ вариабельностиартериального давления [198], высоких баллов по шкалам CHADS2 и CHA2DS2VASc[257],характеризующихнаибольшуювероятностьразвитиятромбоэмболических эпизодов (в частности, кардиоэмболического подтипа ИГМ)у больных с ФП. Более высокий риск ОНМК у пациентов с ФП определяет нетолько исходно большую выраженность неврологического дефицита, но именьшие функциональные возможности спустя три месяца с момента развитияИГМ.СД в проведенных исследованиях ассоциировался как с неблагоприятным[168,218],такиболееблагоприятным[259,269]исходами.Лучшеевосстановление нарушенных функций у больных СД может быть связано сбольшейраспространенностьювэтойгруппелакунарныхИГМ[259],характеризующихся меньшей тяжестью по сравнению с другими подтипамиишемическогоинсульта,атакже[269]компенсаторнымимеханизмами,нивелирующими влияние стрессовой гипергликемии, которая возникает приразвитии ИГМ и ассоциирована с неблагоприятными исходами у пациентов, нестрадающих СД.22Парадоксально, но по данным ряда недавних публикаций оказалось, что убольных с нормальной массой тела по сравнению с пациентами, страдающимиожирением, выше риск смерти при ИГМ [189,268,271].
Патогенетическиемеханизмы «положительного» влияния избыточной массой тела на выживаемостьбольных ИГМ и их функциональный статус пока не выяснены.Большая изначальная тяжесть состояния определяла в проведенныхисследованиях худшее восстановление нарушенных вследствие ИГМ функций уженщин по сравнению с мужчинами, однако половых различий в частотеинвалидизации, а также постинсультной смертности в первые три месяца смомента развития ИГМ выявлено не было [173,188,214].Отрицательноеоказываютвлияниекогнитивныенавосстановлениеинарушенныхэмоционально-волевыефункцийнарушения[101,133,176,182,219,273], снижающие мотивацию больных, что в совокупности стяжелым состоянием может привести к неспособности пациента к проведениюреабилитационных мероприятий.Высокая интеллектуальная и двигательная активность до мозговойкатастрофы (определяемая во многом образованием и профессией), наличиесупруга(и), поддержка родных и близких улучшают реабилитационный прогноз[34,43,127,167,172,261],равнокакисвоевременностьреабилитационныхмероприятий, в том числе сроки госпитализации от начала заболевания [147,251].Наряду со своевременностью оказания МП больным ИГМ важную роль вулучшении исходов играют адекватность реабилитационных мероприятий, выборметодов восстановительного лечения и профилактики повторных ОНМК свысоким уровнем доказанной эффективности и приверженность им пациентов.Антигипертензивные, антитромботические и гипохолестеринемическиепрепараты,поисследований,даннымснижаюткрупныхрандомизированныхвероятностьразвитиямультицентровыхповторныхОНМК[193,198,217,222], тем самым предотвращая нарастание функционального дефектаиз-за формирования новых очагов поражения головного мозга.
Но актуальнымиостаются вопросы приверженности больных к приему лекарственных средств23[14], активно разрабатываются методики ее повышения с учетом особенностейневрологическойпатологии,такиекакпсихотерапевтическаяобразовательныепрограммы[41].Показаноотрицательноекоррекция,влияниенаприверженность клинических проявлений инсульта: депрессии [25], когнитивныхнарушений [22].Возможность улучшать функциональные исходы ИГМ, в частности в РВП,по сравнению с плацебо продемонстрировала тромболитическая терапия[193,217,266]. Однако доля пациентов, получающих этот вид лечения, несмотряна положительные тенденции, продолжает оставаться низкой и достигает всреднем 10% от общего числа больных ИГМ в западных странах [165,249] и лишь3% в РФ [156].В нашей стране, как и за рубежом, большие надежды по восстановлениюфункций, нарушенных вследствие перенесенного ИГМ, возлагаются на препаратынейропротекторногодействия[82,201].Однакодостигнутыерезультатывнедрения и применения подобных лекарственных средств пока несопоставимы сфинансовыми вложениями, сделанными в эту область фармакологии [195].Выявление механизмов ишемического повреждения нервной ткани и возможныхмишеней для терапевтического воздействия до настоящего времени не привело ксозданию хотя бы одного агента с однозначно доказанной эффективностью (классI, уровень А), достоверно улучшающего исходы ИГМ [193].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
