Диссертация (1140157), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Краткий перечень медицинских услуг,включенных в действующий с 2004 года стандарт амбулаторной помощи приинсульте, затрудняет оценку и обеспечение качества медицинской помощипациентам с инфарктом головного мозга. Порядок же оказания медицинскойпомощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения необеспечиваетпреемственностимедицинскойпомощивстационарныхиамбулаторных условиях.По мнению врачей, проведение реабилитации пациентов с ИГМ усложняютнедостаточная укомплектованность кадрами и низкое материально-техническоеобеспечение амбулаторных медицинских организаций, которые не позволяют145проводить полный объем необходимых лечебно-диагностических мероприятий.Отсутствие необходимых специалистов, грубое и невнимательное отношениемедицинского персонала приводят к неудовлетворенности потребителей амбулаторной помощью в гораздо большей степени, чем недовольство результатомлечения.
В то время, как именно результат лечения определяет социальныйпрогноз, качество жизни после перенесенного инфаркта головного мозга.Таким образом, для повышения качества медицинской помощи больныминфарктом головного мозга (рис. 5.1) следует оптимизировать все егокомпоненты: структурный (улучшить кадровое и материально-техническоеобеспечениеамбулаторныхмедицинскихорганизаций),процессуальный(увеличить охват больных диспансерным наблюдением) и результативный(обеспечить достижение прогнозируемых исходов).
Оптимизация должна бытьпроведена на основании усовершенствованных нормативно-правовых актов сучетом индивидуальных особенностей пациентов (их приверженности креабилитационным и профилактическим мероприятиям, степени ограниченияжизнедеятельности,амбулаторныхопределяющейусловиях).доступностьПредложенныйнамимедицинскихуслугвкомплексныйподходкобеспечению качества медицинской помощи при инфаркте головного мозганеобходимдлярешениясложнойзадачиповышенияэффективностиреабилитации больных инфарктом головного мозга.Рисунок 5.1.
Организационная схема обеспечения качестваамбулаторной медицинской помощи при инфаркте головного мозга146ВЫВОДЫ1. Нормативно-правовыеакты,регламентирующиеоказаниемедицинскойпомощи при инфаркте головного мозга, в большей степени обеспечиваюткачество и доступность медицинских услуг в стационарных условиях, чемамбулаторных. Стандарт амбулаторной медицинской помощи не отражаетсовременные представления о методах восстановительного лечения приинфаркте головного мозга и коррекции факторов риска повторных острыхнарушений мозгового кровообращения: в нем не предусмотрено применениенемедикаментозных средств физической и психологической реабилитации,гиполипидемическихиантигипертензивныхпрепаратов,лабораторногоконтроля эффективности и безопасности антикоагулянтов.2.
Качество стационарной медицинской помощи при инфаркте головного мозгавыше, чем качествомедицинскойстационарныхамбулаторной. По результатам анализа первичнойдокументации,условияхбольнымчаще,чеминфарктомвголовногоамбулаторных,мозгаврекомендуютнемедикаментозные средства физической реабилитации (более чем в 2 раза),чаще проводят лабораторный контроль факторов риска повторных острыхнарушений мозгового кровообращения (почти в 10 раз). При положительнойтенденции к увеличению объема предоставляемых в стационарных условияхуслуг (после вступления в силу нового стандарта) и более раннему началувторого этапа реабилитации в стационаре (с 216,9±7,3 до 32,0±0,8 дня смомента развития инфаркта головного мозга), отрицательной остаетсядинамика охвата больных диспансерным наблюдением невролога поликлиники(уменьшается в течение шести месяцев с 82,0±1,9% до 8,9±1,4%). Вамбулаторных условиях препараты для вторичной профилактики не назначаютпациентам более чем в 20% случаев.
Средняя оценка качества амбулаторноймедицинской помощи при инфаркте головного мозга специалистами составляет 4,03±0,41 баллов, потребителями – 5,14±0,19 (Max=10). Более низкуюоценку дают пациенты с тяжелыми клиническими проявлениями инфарктаголовного мозга и худшей динамикой восстановления нарушенных функций.1473. Ведущими факторами, снижающим качество амбулаторной медицинскойпомощи при инфаркте головного мозга, по мнению профессиональной группы,являютсянедостаточнаяобеспеченностьполиклиниккадрами(58,6%опрошенных, из них 51,7% – врачами) и оборудованием (34,5%), что приводиткневозможностипроведениянеобходимогообъемалечебныхидиагностических мероприятий (27,6%). Основными факторами, вызывающимнеудовлетворенность амбулаторной медицинской помощью при инфарктеголовного мозга, в 30,9% случаях потребителями названа невозможностьполучения медицинской помощи из-за отсутствия врача; в 25,9% – отношение(невнимательность, грубость) медицинского персонала.
По результатаманализа медицинских карт, на качество амбулаторной медицинской помощипри инфаркте головного мозга влияют условия ее оказания и оформлениебольным листа нетрудоспособности: объем предоставляемой на домумедицинской помощи, как и при отсутствии листа нетрудоспособности, до30% меньше, чем в поликлинике или при наличии листа нетрудоспособности.4. Клиническимпредикторомдоступностимедицинскойпомощииприверженности больных инфарктом головного мозга к реабилитационным ипрофилактическим мероприятиям в амбулаторных условиях является тяжестьзаболевания. Легкий неврологический дефицит (суммарный балл по NIHSS вострый период 4 и менее) ассоциирован с высокой (75,3%) частотой отказа отмедицинской помощи, в том числе от вторичной профилактики, по окончаниилечения в стационаре.
Больные с умеренными проявлениями инфарктаголовного мозга (оценка расстройств в ранний восстановительный период 9-12баллов по шкале Rivermead) нуждаются в посторонней помощи для посещенияполиклиники и получения медицинских услуг. Выраженные неврологическиенарушения и ограничения жизнедеятельности вследствие перенесенногоинфаркта головного мозга (показатели менее 44 баллов по шкале Гусева Е.И.
–Скворцовой В.И. и менее 9 баллов по шкале Rivermead), определяютнеобходимость получения медицинской помощи на дому, что уменьшаетдоступность услуг по реабилитации в амбулаторных условиях.1485. Разработана методика оценки качества медицинской помощи при инфарктеголовного мозга путем количественного определения степени достижениязапланированного результата, эталоном которого выступает индивидуальныйпрогнозфункциональногоисходазаболевания,рассчитываемыйисравниваемый с фактическим исходом с использованием разработанных порезультатам исследования программ для ЭВМ: для прогнозирования исходовинфаркта головного мозга (свидетельство ФИПС о регистрации №2015616518,авторы: Пархоменко А.А, Колоколов О.В.) и для оценки результатамедицинскойпомощи(свидетельствоФИПС№2015615989,авторы:Пархоменко А.А, Еругина М.В.).
Если балльная оценка фактического исходадляконкретногопациентанедостигаетпрогнозируемойоценки,тонеобходима углубленная экспертиза для выявления дефектов оказаниямедицинскойпомощи.фактическаяоценкаЕслизапланированныйпревышаетрезультатпрогнозируемую,тодостигнутииспользуемыереабилитационные средства признают эффективными, а качество медицинскойпомощи–высоким.прогностическиеВосновуразработанныхмодели,которыесозданыпопрограммданнымположеныпроведенногопроспективного наблюдения больных и учитывают выявленные наиболеезначимые клинические факторы, влияющие на восстановление нарушенныхвследствие инфаркта головного мозга функций – исходные показателиневрологических нарушений и ограничений жизнедеятельности по NIHSS,шкалам Гусева Е.И.
– Скворцовой В.И. и Rivermead, доступные дляопределения в амбулаторных условиях.6. На основании результатов проведенной оценки качества медицинской помощипри инфаркте головного мозга и с учетом значимости выявленных в ходеисследования факторов, влияющих на качество и доступность медицинскихуслугвамбулаторныхсовершенствованиюусловиях,системыразработаныобеспечениякачествапредложенияиподоступностимедицинской помощи при инфаркте головного мозга, включающие комплексмер по оптимизации нормативно-правового регулирования; улучшению149кадровогоиматериально-техническогообеспеченияамбулаторныхмедицинских организаций; увеличению охвата больных диспансернымнаблюдением, вторичной профилактикой и применением реабилитационныхметодик; использованию разработанных по результатам диссертационногоисследования способов прогнозирования исходов заболевания и методикиоценки результата медицинской помощи; повышению удовлетворенностипотребителей медицинской помощью и приверженности пациентов кпрофилактическим и реабилитационным мероприятиям.150ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИОрганам управления здравоохранением – внести дополнения в нормативноправовые акты, регламентирующие оказание медицинской помощи при инфарктеголовного мозга: в действующем стандарте амбулаторной помощи включить впереченьуслугнемедикаментозныеметодыреабилитации(лечебнуюфизкультуру, психотерапию) и лабораторные методы исследования (контрольлипидного спектра, уровня глюкозы крови, международного нормализованногоотношения), в Порядке оказания медицинской помощи больным с острыминарушениямимозговогокровообращенияпредусмотретьобеспечениепреемственности и передачи информации о больных, выписанных из отделениякруглосуточного стационара, в амбулаторные медицинские организации;Руководителям амбулаторных медицинских организаций – в соответствии сПорядкоморганизациимедицинскойреабилитации,Порядкомоказанияпаллиативной медицинской помощи взрослому населению, Положением оборганизацииоказанияпервичноймедико-санитарнойпомощивзросломунаселению доукомплектовать штат неврологами, терапевтами, психотерапевтамиили медицинскими психологами, врачами, инструкторами и оборудованием длялечебнойфизкультуры;припроведениивнутреннегоконтролякачествамедицинской помощи при инфаркте головного мозга анализировать степеньдостижения запланированного результата с применением количественныхклинических показателей по шкалам Rivermead и Гусева Е.И.
– Скворцовой В.И.Экспертам страховых медицинских организаций и Территориальныхфондов обязательного медицинского страхования – при оценке качествамедицинскойпомощиопределятьстепеньдостижениязапланированногорезультата на основании сопоставления индивидуального прогнозируемого ифактического исхода заболевания с использованием «Автоматизированнойинформационной системы оценки качества результата медицинской помощи приинфаркте головного мозга и отбора случаев для углубленной экспертизы»; приоценке удовлетворенности потребителей амбулаторной медицинской помощью151при инфаркте головного мозга учитывать влияние немодифицируемых факторов(пола, возраста, образования, трудовой занятости, тяжести заболевания).Врачам-неврологам,участковымтерапевтамиинымспециалистам,участвующим в оказании медицинской помощи пациентам с инфарктомголовного мозга – у больных с неврологическим дефицитом 4 и менее баллов поNIHSS дополнительно применять методики психотерапии, образовательныепрограммы для формирования приверженности профилактическим и, принеобходимости, реабилитационным мероприятиям, придерживаться активнойтактики вызова на амбулаторный прием; уведомлять социальных работников обольных с оценкой расстройств 9-12 баллов по шкале Rivermead, нуждающихся впосторонней помощи для посещения амбулаторных медицинских организаций;для больных с наиболее тяжелыми нарушениями функций нервной системы(показатели менее 44 баллов по шкале Гусева Е.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
