Диссертация (1140157), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Репрезентативность выборочной совокупности,её типичность социально-демографических и клинико-эпидемиологическихпоказателей позволяет экстраполировать полученные данные и использоватьразработанные в России методики с бóльшим успехом, чем зарубежные.Предложенныемоделимогутпринестипрактическуюпользуибытьвостребованными отечественными медицинскими организациями, участвующимив процессе реабилитации больных после перенесенного ИГМ, в частностигородскими поликлиниками.139ЗАКЛЮЧЕНИЕОбеспечение населения качественной медицинской помощью являетсяважнейшей функцией системы здравоохранения.
Эффективные профилактика,лечение и реабилитация обеспечивают сохранение и улучшение качества жизнипациентов, снижают экономические потери общества вследствие утратытрудоспособности и преждевременной смертности, что особенно актуально длятакого заболевания как инфаркт головного мозга.В соответствии с Хельсинборгской декларацией о европейских стратегиях вотношении инсульта и подходами, разработанными A. Донабедианом, оценкакачества медицинской помощи должна охватывать структуру, процесс ирезультат (исход).
Результат медицинской помощи при инсульте можетоцениваться в популяции в целом и у каждого пациента. В нашей странеосуществляетсяпостоянныймониторингпоказателейзаболеваемости,смертности, инвалидности, частоты осложнений хирургических вмешательств итромболитической терапии при инфаркте головного мозга.
Индивидуальнаяоценка функциональных исходов, измеряемых по общепринятым шкалам,проводится в научных исследованиях, но не в практической деятельности. Этозатрудняетуправлениекачеством,посколькунеможетбытьоцененаэффективность помощи конкретному пациенту, разрывается цикл ДемингаШухарта: планирование – действие (мероприятия) – проверка (оценка) –корректировка по результатам оценки с планированием новых мероприятий.Исследование первичной медицинской документации показало, что по записям,вносимым в нее, измерение степени достижения намеченных целей реабилитациибольных инфарктом головного мозга при сложившейся на настоящий моментпрактике оформления медицинских карт не представляется возможным.Субъективная оценка пациентами результата лечения также не может бытьиспользована как критерий качества, поскольку в большей степени зависит оттяжести состояния больного на момент опроса, а не от динамики восстановлениянарушенных функций.140Индикаторы результата, характеризуя эффективность деятельности системыоказания медицинской помощи, отражают изменения её структуры и процесса.Снижение смертности от инсульта в Российской Федерации стало возможно всвязи с внедрением достижений науки в повседневную практику.
Улучшениеструктурного и процессуального компонентов качества произошло благодарявключению в порядки и стандарты оказания медицинской помощи методовнейровизуализации, тромболитической терапии, организации специализированныхотделенийкровообращения.дляАнализбольныхсострымирегламентирующихнарушениямимозговогонормативно-правовыхактов,опубликованных результатов проведенных научных исследований и соответствияфактически оказанной медицинской помощи требованиям стандартов позволилустановить положительные тенденции в повышении качества медицинскойпомощи в острый период инфаркта головного мозга.В связи с увеличением процента выживания после инфаркта головногомозга приоритет в поиске способов повышения качества медицинской помощисмещаетсякразработкемероприятий,направленныхнавосстановлениеутраченных функций, уменьшение инвалидизации и зависимости в повседневнойжизни, улучшение социального прогноза, в том числе увеличение вероятностивозращения к трудовой деятельности. Научная разработанность вопросоворганизации в нашей стране медицинской помощи в восстановительный периодинсульта является недостаточной.
Проведены исследования эффективностивосстановительного лечения в стационарных, санаторно-курортных условиях,специализированных амбулаторных медицинских организациях. Мало изученыособенности предоставления медицинских услуг по реабилитации послеперенесенного инфаркта головного мозга и профилактике повторных острыхнарушений мозгового кровообращения в первичном звене здравоохранения – внаиболее доступных для населения городских поликлиниках. По данныммедицинских карт амбулаторных больных инсультом, которые впервые сталиматериалом научного исследования в представленной диссертационной работе,выявленнеполныйохватдиспансерными,реабилитационнымии141профилактическими мероприятиями пациентов с инфарктом головного мозга.Амбулаторныемедицинскиеорганизациипомимособственныхфункцийвыполняют функции бригад скорой медицинской помощи и отделений длябольных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Это дополнительноповышает нагрузку на специалистов первичного звена и, по мнению опрошенныхврачей, не может обеспечить должного уровня качества медицинской помощи вострый период заболевания.
Специалисты считают, что необходимы повышениероли поликлиник в реабилитации больных в восстановительный период инфарктаголовного мозга и разработка критериев оценки качества амбулаторноймедицинской помощи.Определение степени достижения запланированного результата, то естькачества результата медицинской помощи, представляется наиболее сложным.Прогнозированиеисходовнаоснованииранееразработанныхмоделейзатруднительно в амбулаторных условиях в связи с ограниченностью примененияэтих моделей для различных групп пациентов, трудоемкостью их использования,в том числе из-за необходимости привлечения параклинических служб.Предложенные нами модели не требуют дополнительных финансовых исущественных временных затрат, а созданные компьютерные программыупростят их внедрение в практическую деятельность в условиях развитияинформационных технологий в здравоохранении.
Новый подход к выборупредикторов позволяет повысить точность прогнозирования по сравнению с ранееразработанными моделями, где в качестве исходных показателей использовалисьданные о состоянии больного в начале заболевания (острейшего, острогопериодов). Изучение динамики восстановления нарушенных вследствие инфарктаголовного мозга функций показало, что балльные оценки по наиболее частоприменяемым шкалам в начале раннего восстановительного периода заболеванияимеют большее прогностическое значение, в том числе по сравнению ссоциально-демографическимииинструментальнымихарактеристиками.Разработанные нами модели не противоречат представлениям о влиянии иныхфакторов на процесс восстановления после инсульта и включают лишь самые142мощные предикторы (оценки ограничений жизнедеятельности по шкале ИндексМобильности Rivermead и неврологических нарушений по шкале Гусева Е.И. –Скворцовой В.И.).
Доступность предикторов, возможность и простота ихизмерения в амбулаторных условиях являются преимуществами моделей,полученных основе данных проведенного диссертационного исследования.Ограниченияиспользованиясущественными,созданныхпоскольку длянамимоделейбольных, получавшихнеявляютсятромболитическуютерапию, хирургическое лечение, с неврологическим дефицитом более 20 балловпо шкале NIHSS способы определения исходов были уже ранее разработаны.Ввосстановительныйпериодвамбулаторныхусловияхнаиболеецелесообразно прогнозирование функциональных исходов инфаркта головногомозга и инвалидизации пациентов. В острый период в стационарных условиях,как правило, разрабатываются методики оценки вероятности летального исходаинсульта и нарастания неврологической симптоматики. Однако, на наш взгляд, вотделениях для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения неследует ограничиваться этими задачами прогнозирования. Именно в началезаболевания формируется приверженность и определяется мотивация пациентов кпоследующему лечению.
В ходе проведенного диссертационного исследованиябыли выявлены новые клинические предикторы приверженности к проведениюреабилитационных и профилактических мероприятий после перенесенногоинфаркта головного мозга. В наименьшей степени мотивированы к ним больные слегким неврологическим дефицитом c суммарной оценкой по NIHSS 4 балла именее. В перспективе возможно использование выявленной закономерности дляотбора пациентов для исследований по разработке и применению способовформировании мотивации и повышения приверженности терапии при инфарктеголовного мозга. По окончании срока пребывания в отделении для больных сострыминарушениямимозговогокровообращениянеобходимотакжеопределение дальнейшей тактики реабилитации и медицинских организаций дляее реализации.
В соответствии с Порядком оказания медицинской помощибольным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в зависимости от143оценки мобильности пациента по шкале Rivermead проведение реабилитационныхмероприятий возможно в стационарных, санаторно-курортных и амбулаторныхусловиях. Согласно Федеральному Закону «Об основах охраны здоровья гражданв Российской Федерации» под амбулаторной понимается также медицинскаяпомощь, оказываемая пациентам на дому. В выполненном диссертационномисследовании проведен анализ факторов, влияющих на доступность реабилитациибольных инфарктом головного мозга в условиях поликлиники и на дому.Необходимость оценки доступности медицинской помощи в зависимости отвыраженностинарушенийобусловленаособенностямизаболеванияисложившейся на настоящий момент практикой оказания медицинской помощи.По мнению врачей, выраженное ограничение функциональных возможностей убольныхинсультомзатрудняетоказаниекачественнойамбулаторноймедицинской помощи, поскольку определяет необходимость проведения лечебнодиагностических мероприятий на дому в отсутствии необходимого оборудованияи достаточного числа специалистов.
По данным медицинской документации,пациентам, получающим медицинские услуги на дому, предоставляется меньшийобъем медицинской помощи по поводу инфаркта головного мозга, чем пациентам,которые имеют возможность получать медицинские услуги по реабилитации ипрофилактике в условиях поликлиники.Предикторы приверженности больных инфарктом головного мозга кпроведению реабилитационных и профилактических мероприятий и доступностиамбулаторной медицинской помощи могут дополнить комплекс факторов,учитываемых при составлении индивидуальной реабилитационной программы.Оценкастепенидостиженияпланируемогорезультата(прогнозируемогофункционального исхода инфаркта головного мозга) позволяет судить обэффективности разрабатываемых реабилитационных методик и организационнометодических подходов к обеспечению качества, в том числе структуры ипроцесса оказания медицинской помощи, что наиболее актуально в настоящеевремя в амбулаторных условиях.Применение прогностических моделей раннего восстановительного периода144инфаркта головного мозга даст возможность устранить недостатки ранеесуществовавших подходов к определению эффективности: во-первых, избежатьиспользования краткосрочных, в том числе суррогатных, данных о применениилечебных воздействий; во-вторых, оценивать влияние изменений структурного ипроцессуальногокомпонентовнарезультативныйкомпоненткачествамедицинской помощи.Если в стационаре для этого могут использоваться показатели летальности,то в амбулаторных условиях показатели инвалидности не всегда отражаютрезультат оказания медицинской помощи.
Процедура прохождения медикосоциальной экспертизы является необязательной и добровольной, а группаинвалидностиустанавливаетсявзависимостиотстепениограниченияжизнедеятельности и трудоспособности по сравнению с ранее имевшимися убольноговозможностями,профессиональнойвтомдеятельности,ачисленевзависимоститолькотяжестиотхарактераневрологическихнарушений и ограничений жизнедеятельности.Анализ нормативно-правовых актов, регламентирующих медицинскуюпомощь при инфаркте головного мозга, и практики оказания медицинскойпомощи в различных условиях, по данным медицинской документации ианкетирования специалистов, показал, что медицинская помощь в амбулаторныхусловиях является основной зоной неэффективности процесса реабилитациибольных инфарктом головного мозга.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
