Диссертация (1140157), страница 22
Текст из файла (страница 22)
4.2.3). Отказались от МП 75,3%больных ИГМ с показателями 1 – 4 балла по NIHSS.Таблица 4.2.3Оценка неврологического дефицита по NIHSS(% от числа больных в группах)Группа 1Группа 2СтатистическаяДефицит по NIHSSn=90n=63значимость различий*4 и менее баллов61,128,65 – 14 баллов30,057,1p=0,00115 и более баллов8,914,3* Рассчитана с использованием χ2-критерия.Меньшая тяжесть нарушений в группе больных, отказавшихся отнаблюдения (группа 1), по сравнению с группой 2 (больных, достигших конечныхточек), подтверждается характером и частотой неврологической симптоматики(табл. 4.2.4).В группе 1 было статически значимо меньше, чем в группе 2, пациентов споражениями черепных нервов (67,8% и 87,3% соответственно), нарушениямиречи (41,1% и 63,5% соответственно), меньше была доля больных с грубымипарезами и плегией (44,4% и 63,5% соответственно в верхней конечности, 32,2%и 61,9% в нижней конечности).Согласно полученным данным, больные с легким неврологическимдефицитом вследствие ИГМ чаще недооценивают необходимость медицинскихвмешательств, в частности профилактики повторных ОНМК.
В то время какнизкий балл NIHSS, по данным литературы [231,248], может быть ассоциирован снеблагоприятным исходом РВП ИГМ.133Больные со среднетяжелым и тяжелым неврологическим дефицитом вбольшей степени мотивированы к проведению лечения для восстановлениянарушенных или утраченных функций.Таблица 4.2.4Оценка неврологического дефицита по данным неврологического осмотра(% от числа больных в группах)Группа 1n=90Группа 2n=63Статистическаязначимостьразличий*Нарушения зрения2,24,8р=0,385Поражение черепных нервов67,887,3р=0,018Сенсорные нарушения31,141,3р=0,231Снижение мышечной силы70,071,4р=0,857Парез мышц верхней конечности0-3 балла по шкале L.McPeakМ.Вейсс44,463,5р=0,021Парез мышц нижней конечности0-3 балла по шкале L.McPeakМ.Вейсс32,261,9р=0,001Изменения мышечного тонуса24,433,3р=0,359Рефлекторные нарушения97,890,5р=0,059Мозжечковые расстройства15,617,5р=0,659Нарушения речи41,163,5р=0,008Нарушение тазовых функций4,411,1р=0,114Название симптома* Рассчитана с использованием χ2-критерия.Таким образом, одним из предикторов высокой/низкой приверженностибольных, перенесших ИГМ, к реабилитационным мероприятиям и профилактикеповторных ОНМК, является тяжесть неврологических нарушений, оцениваемаякачественно и количественно по NIHSS.
При NIHSS 4 и менее баллов больныечаще отказываются от проведения реабилитационных и профилактическихмероприятий, чем при показателях NIHSS 5 и более баллов, когда, напротив, чащесоглашаются принимать в них участие.134Установленнаяврезультатепроведенногонамиисследованиястатистически значимая связь между тяжестью неврологического дефицита поNIHSS у пациентов и приверженностью больных к реабилитации послеперенесенного ИГМ и профилактике повторных ОНМК позволяет использоватьбалл по NIHSS в качестве предиктора. Значения 4 и менее баллов можнорассматривать как показание для включения в программу реабилитации дополнительных мероприятий по оценке и повышению приверженности к терапии.Высокая мотивация при условии стабильности соматического состоянияпациента (которое во многом зависит от регулярности приема препаратов дляконтроля факторов риска повторных ОНМК и иных сосудистых катастроф)определяет высокую реабилитационную способность и благоприятный исходИГМ.
Напротив, снижение активности и низкая мотивация предопределяютнеблагоприятный исход заболевания. У больных, перенесших ИГМ, низкаямотивацияможетбытьобусловленаразличныминеврологическимирасстройствами. При поражении левого полушария и (или) развитии депрессиибольному свойственны переоценка тяжести дефекта, отсутствие уверенности ввозможности восстановления нарушенных функций, при поражении правогополушария и, как следствие, анозогнозии, напротив, характерны недооценкадефекта и пассивное отношение к процессу лечения. И в том, и в другом случаяхнеобходимы значительные усилия персонала реабилитационной бригады с цельюповышения мотивации пациента к лечению, поскольку реабилитационныемероприятия под контролем медицинских работников проводятся в весьмаограниченном временном промежутке (не более 30 дней). Как правило, врачи иинструкторы по ЛФК, логопеды, эрготерапевты дают «задания на дом», и отактивности и информированности больного, ухаживающих за ним родственниковво многом зависит качество выполнения этих заданий и, как следствие, болеебыстрое и полное восстановление нарушенных функций [43].Контроль и коррекция факторов риска развития повторного ОНМК также вомногом зависят от пациентов, поскольку требуют от них изменения образа жизни,регулярногоприемапрепаратов,мониторингаартериальногодавления,135липидограммы и других показателей.
Готовность больного к сотрудничеству,приверженность к терапии, устойчивость мотивации особенно актуальны призаболеваниях, требующих длительного лечения, к которым относится ИГМ.Раннее выявление пациентов, в наименьшей степени готовых к проведениюкак реабилитационных, так и профилактических мероприятий, позволило быначатьработуснимипоформированиюмотивациииувеличениюприверженности еще в условиях отделения для больных ОНМК.
По результатампроведенных ранее исследований, свою эффективность в формированиимотивации в восстановительном лечении пациентов показало применениепсихотерапевтической коррекция, образовательных программ [41].Выраженностьневрологическихнарушенийистепеньограниченияжизнедеятельности, развивающихся вследствие ИГМ, оказывают влияние намедицинскую активность пациентов в течение всего РВП. Осмотр и опрос 402пациентов, перенесших ИГМ 3-6 месяцев назад, показал, что больные с болеелегкими неврологическими нарушениями реже обращаются за МП в поликлинику(табл. 4.2.5). Среди пациентов, получавших АМП, выше доля лиц с умеренными итяжелыми последствиями ИГМ.Возраст, образование, трудовая занятость больных (р=0,300; 0,465; 0,348соответственно), как и родственников, ухаживающих за ними (р=0,133; 0,517;0,230 соответственно) статистически значимо не связаны с фактом обращения вполиклинику.
Указанные социально-демографические характеристики, такимобразом, не влияют на приверженность к проведению реабилитационных ипрофилактических мероприятий после ИГМ не только вообще, но и вамбулаторных условиях в частности. В отличие от исходной мотивации, независящей от пола больного, для обращаемости в поликлинику в РВП выявленыгендерные различия. Мужчины, перенесшие ИГМ, реже (p<0,001) самостоятельнообращаются за АМП в РВП, чем женщины (получали МП в поликлинике 76,1% и96,0% больных мужского и женского пола соответственно).
Среди родственниковреже (р=0,030) обращаются в поликлинику женщины (в 70,8% случаев), которыеухаживаютзамужчинами,перенесшимиИГМ,чтообуславливает136противоположные результаты в группах. В целом пациенты, независимые вповседневной жизни, реже самостоятельно отказываются от наблюдения и МП вполиклинике по месту жительства по поводу ИГМ, чем родственники больных,нуждающихся в посторонней помощи (p=0,013, доля отказов от АМП 13,6% и24,0% соответственно).Таблица 4.2.5Тяжесть нарушений в группах больных инфарктом головного мозга,получавших и не получавших амбулаторнуюмедицинскую помощь (% от числа больных в группе)ХарактерГрадацииНе получалиПолучалинарушенийнарушений*АМПАМП7,78,4Оценка неврологических 34 – 38 баллов39 – 43 балла23,124,1нарушений по шкалеГусева-Скворцовой44 – 48 баллов69,267,50 – 5 баллов7,78,4Оценка ограничений6 – 10 баллов7,713,3жизнедеятельности пошкале Rivermead11 – 15 баллов84,678,3* Чем меньше балл, тем тяжелее состояние больного.Лица, получавшие МП в поликлинике, статистически значимо (p<0,001)чащеотмечалилучшеевосстановлениенарушенныхфункцийпослеперенесенного ИГМ по сравнению с теми, кто отказался от АМП в группебольных, самостоятельно принимавших решение об обращении за АМП.
В группебольных, зависимых от ухаживающих, статистически значимых различий вуровне восстановления (по мнению родственников) между получавшими и неполучавшими АМП выявлено не было (p=0,607). Объективная оценка степенивосстановлениянарушенныхфункцийпошкаламприретроспективномсоциологическом опросе не представлялась возможной, в связи с чем уровеньвосстановления оценивали на контрольных точках в ходе проспективногоклинического наблюдения.Анализ корреляции субъективной оценки пациентом восстановлениянарушенных функций и объективной балльной оценки по шкалам Rivermead иГусева-Скворцовой на 3-й и 6-й месяцы с момента развития ИГМ (табл.
4.2.6)137показал, что в большей степени на субъективную оценку влияет состояниебольного на текущий момент, а не динамика изменений в течение РВП.Коэффициенты корреляции между количественными показателями ограниченийжизнедеятельности(ρ=0,622)иневрологическихнарушений(ρ=0,586)характеризовали наличие средней силы связи, в то время как коэффициентыкорреляции для динамических значений не достигли уровня статистическойзначимости (p<0,005).Таблица 4.2.6Анализ взаимосвязи субъективной и объективной оценкисостояния пациента с инфарктом головного мозгав ранний восстановительный периодВарианты объективной оценкиКоэффициент Статистическаякорреляции позначимостьКендаллукоэффициентаБалльная оценка ограниченийжизнедеятельности по шкале Rivermead на0,622p=0,018момент опросаБалльная оценка неврологических0,586p=0,019нарушений по шкале Гусева-Скворцовой намомент опросаИзменение* балльной оценки ограничений0,001p=0,999жизнедеятельности по шкале RivermeadИзменение* балльной оценкиневрологических нарушений по шкале0,141p=0,571Гусева-Скворцовой* в течение РВП (от 21-го дня с момента развития ИГМ до момента опроса)В связи с этим мнение пациентов о степени восстановления, как имедицинские карты амбулаторных больных, не может использоваться для оценкирезультата реабилитационных мероприятий.
Для определения эффективностиотдельных вмешательств и оказанной МП в целом целесообразно применениеразработанных методик оценки результата МП при ИГМ.138Таким образом, использование шкал NIHSS, Гусева-Скворцовой иRivermead для планирования и оценки эффективности реабилитации больныхИГМ в амбулаторных условиях является научно обоснованным. Разработанныепрогностическиемоделивозможноприменятьприопределенииреабилитационного потенциала, при выборе программы реабилитации, дляконтроля КМП пациентам с ИГМ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
