Диссертация (1140157), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Всоответствии с Порядком оказания МП больным ОНМК [93] при определенииМО для оказания МП после выписки в амбулаторных условиях, а такжереабилитации больного, перенесшего ИГМ, рекомендуется оценивать уровень егомобильности по шкале Rivermead.Согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» [145] и Порядкуоказания МП взрослому населению при заболеваниях нервной системы [92] подамбулаторными понимаются условия, не предусматривающие круглосуточногомедицинского наблюдения, в том числе на дому. Основными организациями,оказывающимиамбулаторнуюМПбольнымИГМявляютсягородскиеполиклиники (доля городского населения по данным последней переписи 2010года составила в РФ 73,7%).
Порядок организации медицинской реабилитации126[97]помимореабилитациивамбулаторныхусловияхпредусматриваетреабилитацию в стационаре: в отделениях интенсивной терапии (реанимации) идалее (при необходимости) – в отделениях реабилитации. Однако, длительностьлечения на в стационарных условиях меньше продолжительности РВП. Крометого, на настоящий момент не завершен процесс развития системы оказанияпаллиативной МП, необходимой больным с наиболее тяжелыми последствиямиинсульта при отсутствии реабилитационного потенциала [97]. Это определяетнеобходимость МП в амбулаторных условиях всем пациентам, перенесшимОНМК. В зависимости от выраженности неврологических нарушений иограничений жизнедеятельности амбулаторную МП оказывают больным ИГМ вусловиях поликлиники или на дому. На дому МП могут оказывать выездныебригады медицинской реабилитации или патронажной службы паллиативной МП(при отсутствии перспективы восстановления функций, в соответствии сПорядком оказания паллиативной МП взрослому населению [96]).Для определения доступности амбулаторной МП при ИГМ в условияхполиклиники и на дому был проведен ROC-анализ данных, полученных порезультатам осмотра и опроса 402 больных ИГМ в РВП.
В процессе осмотраколичественно оценивали неврологический статус по шкале Гусева-Скворцовой,определяли балл по шкале Rivermead. В зависимости от ответа на вопрос«Можете ли Вы добраться до поликлиники по месту жительства?» больные былиразделены на три группы: 1-ая группа – могут добраться до поликлиникисамостоятельно, 2-ая группа – могут добраться до поликлиники только спосторонней помощью, 3-я группа – не могут добраться до поликлиникивследствие выраженного ограничения физических возможностей.СучетомиспользованияROC-анализадляпроведениябинарныхклассификаций (в нашей задаче – может / не может добраться до поликлиники) напервом этапе был проведен анализ критических значений шкал, определяющихнеобходимость получения МП на дому, на втором – значений по шкалам ГусеваСкворцовой и Rivermead, при которых больные могут самостоятельно (безпосторонней помощи) посещать поликлинику по месту жительства.127По результатам ROC-анализа оценок по шкале Rivermead критическоезначение, ограничивающее возможность получения МП в условиях поликлиники,составило 8,5.
То есть больные с показателями 0-8 баллов по шкале Rivermead немогут посещать поликлинику и в амбулаторных условиях получают МП только надому (AUC=0,928, что соответствует отличному качеству модели, разработаннойдля классификации). Второй этап ROC-анализа показал, что среди больных споказателями 9-15 баллов по шкале Rivermead следует выделить две группы:способны добраться до МО самостоятельно и нуждаются для этого в постороннейпомощи. Пороговое значение для разделения этих групп составило 12,5 баллов(AUC=0,962, что также соответствует отличному качеству модели, разработаннойдля классификации). То есть однозначным показанием для проведенияреабилитации в условиях поликлиники являются показатели 13-15 баллов.Значения 12 и менее баллов можно рассматривать как предиктор более низкойдоступности АМП. Направление на реабилитацию в условиях поликлиникибольных ИГМ при Индексе мобильности Rivermead 9-12 баллов может бытьсопряжено с трудностями посещения МО, особенно для одиноких пациентов, и вряде случаев привести к невыполнению комплекса необходимых лечебнопрофилактических мероприятий.
То есть для получения медицинских услуг иреализацииреабилитационногопотенциалаэтибольныенуждаютсявпосторонней помощи и при наличии показаний – в поддержке социальных служб.ПороговыезначенияпошкалеГусева-Скворцовой,определяющиевозможность самостоятельного посещения поликлиники и необходимостьполучения МП на дому, совпали и составили 43,5 балла (AUC=0,803 и AUC=0,856соответственно,чтосоответствуеточеньхорошемукачествумоделиклассификации).
То есть, больные с показателями 43 и менее баллов по шкалеГусева-Скворцовой будут испытывать трудности с получением МП в условияхполиклиники и, наиболее вероятно, нуждаться в МП на дому.128С учетом значений AUC (Area Under Curve – площадь под кривой – рис.4.2.1), характеризующих качество моделей классификации, как основные следуетиспользовать показания по шкале Rivermead (AUC>0,9), при необходимостиучитывая балл по шкале Гусева-Скворцовой (AUC<0,9).Рисунок 4.2.1. Характеристики моделей для определения доступностиреабилитации больных инфарктом головного мозга в амбулаторныхусловиях (слева – на дому, справа – в поликлинике)Прогнозирование доступности медицинских услуг по реабилитации вусловиях поликлиники или на дому с учетом выявленных предикторов можетпроводиться при планировании программы реабилитации в течение всего РВП (наосновании фактических показателей или по результатам расчета прогнозируемыхзначений на 3-й и/или 6-й месяц с момента развития ИГМ).СогласноПорядкуорганизациимедицинскойреабилитации[97]реабилитация пациентов, не имеющих перспективы восстановления функций(реабилитационного потенциала) заключается в поддержании достигнутого илиимеющегося уровня функций и приспособления среды проживания под уровеньвозможного функционирования пациента.
Отсутствие разницы между текущим ипрогнозируемым состоянием больного ИГМ может рассматриваться какотсутствие реабилитационного потенциала. Например, при оценке состояниябольного на 21-й день балл по NIHSS составил 19, Индекс мобильности129Rivermead – 0, прогнозируемое значение РИВ 3м – 0 баллов (РИВ 3м = 8,09 – 0,45NIHSS 21д + 0,56 РИВ 21д), РИВ 6м – 0 баллов (РИВ 6м = 9,69 – 0,49 NIHSS21д + 0,47РИВ 21д). В таком случае МП пациенту может быть оказанадополнительно выездной бригадой патронажной службы паллиативной МП всоответствии с Порядком оказания паллиативной МП. Однако, по даннымпроанализированных нами медицинских карт и полученных результатов опросаврачей и потребителей АМП, выездные бригады не оказывали МП на домупациентам с ИГМ, что также подтверждает низкую доступность медицинскойпомощи на дому для пациентов с тяжелыми проявлениями ИГМ.Важнойсоставляющейреабилитационногопотенциалаявляетсяприверженность больных к лечению [34], которую также следует учитывать припланировании реабилитационного процесса.
Анализ данных проспективногонаблюдения больных ИГМ в течение РВП позволил выявить предикторыприверженностипациентовкпроведениюреабилитационныхипрофилактических мероприятий.В случае отказа от наблюдения до достижения последней контрольнойточки больных, согласившихся принять участие в проспективном исследовании,включали в группу 1. Всего в процессе работы в группу 1 было включено 90больных, не достигших конечных точек. Группу 2 составили 63 пациента,которые наблюдались на протяжении 6 месяцев с момента развития ИГМ, илиумерли, или перенесли в течение этого периода повторное ОНМК, не приведшее клетальному исходу.
Среди больных, достигших конечных точек (группа 2), втечение РВП умерли 20,7%. Летальный исход у 17,5% пациентов наступил втечение 1-го месяца в результате прогрессирования заболевания. Причинамисмерти в период со 2-го по 6-й месяцы одинаково часто явились повторныеОНМК и инфаркт миокарда (по 1,6%). Всего повторные ОНМК развились у 9,5%больных. Частота развития повторных ОНМК и летальных исходов сопоставима сданными литературы [26,69], что в совокупности с распространенностьюневрологической симптоматики и коморбидной патологии позволяет говорить о130качественной репрезентативности выборочной совокупности, послужившей базойдля создания прогностических моделей.В случае отказа от продолжения участия в исследовании большинство(68,9%) больных ИГМ и их родственников, воспользовались правом немотивировать свое решение, в связи с чем проводилась оценка влияния наприверженность к реабилитационным и профилактическим мероприятиям толькообъективныхфакторов.Родственникипринималирешениесовместносбольными, зависимыми в повседневной жизни от посторонней помощи, еслиучаствовали в осуществлении ухода за пациентами с ИГМ и обеспечивалипроведения необходимых лечебных мероприятий.На вопрос «Почему Вы не желаете участвовать в исследовании вдальнейшем?» дали ответ 31,1% отказавшихся больных и их родственников.Основной мотивацией к прекращению наблюдения было состояние здоровья (нанего сослались 71,5% аргументировавших отказ).
При этом сами пациентыутверждали, что хорошо себя чувствуют и не нуждаются в лечении (31,5%больных от числа самостоятельно принявших отрицательное решение опродолжении наблюдения). В то время как родственники отказывались, ссылаясьна тяжесть состояния и бесперспективность, по их мнению, реабилитационныхмероприятий (8,3% участников, принимавших отрицательное решение заблизких). Пятая часть (21,4%) больных, обосновавших отказ, пожелали вдальнейшем наблюдаться только у врача, который курировал их до развитияОНМК. Некоторые участники (7,1%) сослались на удаленность места ихпроживания и не пожелали быть осмотренными на дому.Средний возраст в группах 1 и 2 соответственно составил 69,0±1,1 и66,5±2,3 года (M±m).
По результатам дисперсионного анализа указанныевеличины статистически значимо не различались, что свидетельствует оботсутствии связи возраста и приверженности к реабилитации и профилактикеповторных ОНМК. Отличия в частоте отказа больных мужского и женского пола,перенесших ИГМ впервые и повторно, принимавших решение самостоятельно и сучастием родственников также были статически не значимы (табл. 4.2.1).131Таблица 4.2.1Общая характеристика групп пациентов(% от числа больных в группах)ИзучаемыйпризнакЗначениепризнакаУчастник,больнойпринимавшийродственникрешениемужчиныПол больногоженщиныВозрастбольногоИнсульттрудоспособныйнетрудоспособныйвпервыеразвившийсяповторныйГруппа 1n=90Группа 2n=6356,755,643,350,050,044,447,652,417,882,220,679,456,754,0Статистическаязначимостьразличий*р=0,873р=0,868р=0,669р=0,86643,346,0* Рассчитана с использованием χ2-критерия.Не выявлено статистически значимых различий и при сравнении группбольных ИГМ, достигших и не достигших конечных точек в зависимости отлокализации очага поражения (табл.
4.2.2).Таблица 4.2.2Локализация очага инфаркта головного мозга(% от числа больных в группах)СтатистическаяЛокализация очагаГруппа 1 Группа 2значимостьинфаркта головного мозгаn=90n=63различий*левое50,750,0Полушарие правоеp=0,91247,750,0сочетание1,60,0каротидная82,471,1Зоны16,028,9кровоснаб- вертебро-базиллярнаяp=0,153жениясочетание1,60передней3,21,1средней77,670,0Бассейнызадней8,014,4мозговыхp=0,375мозжечковой6,411,2артерийиные ветви основной1,63,33,20,0сочетание* Рассчитана с использованием χ2-критерия.132Вместе с тем, статистически значимые различия в исследуемых группах,определяющиеприверженностьбольныхкреабилитационнымипрофилактическим мероприятиям после выписки из стационара, были выявлены взависимости от неврологического дефицита, оцененного в баллах по NIHSS поокончании острейшего периода ИГМ (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
