Диссертация (1140157), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Измерова, В.Ф. Кириллова(Гигиена труда: учебник. / Под ред. Измерова Н.Ф., Кириллова В.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 595 с.)** Учитывались занятия как с участием специалистов, так и самостоятельно.108Для построения прогностических моделей по результатам первого этапабыли отобраны следующие факторы:1) готовность к проведению реабилитации;2) данные КТ / МРТ о размере очага ИГМ;3) бальная оценка исходного состояния пациентов по шкалам NIHSS,Гусева-Скворцовой, Rivermead.Готовностькпроведениюреабилитационныхипрофилактическихмероприятий оценивалась по окончании острого периода заболевания.
Включениеэтой оценки в прогностические модели представлялось перспективным и весьмаудобным, если при построении регрессионных уравнений в них вошлипеременные, характеризующие состояние на один момент времени (в данномслучае на 21 день с момента развития ИГМ).Использование данных инструментальных методов нейровизуализации вамбулаторных МО в настоящее время не вызвало бы затруднений присоблюдении преемственности МП (выписка из медицинской карты стационарногобольного должна содержать сведения о результатах проведенного обследования, втом числе КТ / МРТ, включенных в стандарт стационарной МП с частотой 1,0[98]).Однаконавторомэтапестатистическогоанализаприсозданиирегрессионных уравнений (моделей) и третьем этапе при оценке адекватности истатистической значимости уравнений сведения о готовности к реабилитации иинструментальных исследованиях пришлось исключить.
Это еще раз [112]продемонстрировало, что при построении прогностических моделей наибольшеезначение в настоящее время по-прежнему имеет клиническая оценка, а неинструментальная. Применение методов нейровизуализации в поликлинике нерегламентировано МЗ РФ.
Отсутствие необходимости учета результатов КТ/МРТобследования позволяет повысить доступность прогностических моделей дляамбулаторной МО, куда, как показывает практический опыт, в результатедефектов оформления медицинской документации могут не поступать сведения оразмере очагов поражения головного мозга, полученные в условиях стационара.109Таким образом, в результате пошагового отбора регрессоров и оценкистатистической и клинической значимости регрессионных уравнений былиразработаны прогностические модели восстановления функций у больных ИГМ сключевым значением исходных (на начало РВП) показателей на 21-й день.Именно в этот срок пациентов, как правило, начинают получать МП вамбулаторных условиях, и факторные признаки могут быть оценены неврологомполиклиники.Наиболее информативная прогностическая модель была построена дляоценки неврологических нарушений по шкале Гусева-Скворцовой в баллахбольных ИГМ в РВПГС 6м = 18,59 – 0,29 NIHSS 21д + 0,63 ГС 21д , гдеГС 6м – расчетная оценка неврологических нарушений в баллах по шкалеГусева-Скворцовой на 6-й месяц с момента развития ИГМ,NIHSS 21д – неврологический дефицит в баллах по шкале NIHSS на 21-йдень с момента развития ИГМ,ГС 21д – оценка неврологических нарушений в баллах по шкале ГусеваСкворцовой на 21-й день с момента развития ИГМ.Коэффициент детерминации R2 составил 0,878, что позволяет считатьмодель информативной (превышен критический уровень R2>0,5; модели скоэффициентом детерминации выше 0,8 считаются достаточно хорошими[65,77]).
Большинство (87,8%) изменений в состоянии больных может бытьописано с использованием этой формулы. Указанный параметр превышает уровниприменимости уже разработанных прогностических моделей для ОНМК[111,130,255,264].Кроме того, по данным литературы и результатам патентного поиска,настоящая модель впервые разработана для прогнозирования количественнойоценкиневрологическихнарушенийсиспользованиемСкворцовой, валидной для российской популяции.шкалыГусева-110Статистическая значимость прогностической модели в целом и отдельныхкоэффициентов подтверждена результатами расчетов, представленными втаблице 4.1.4.Таблица 4.1.4Оценка статистической значимости прогностической модели оценкиневрологических нарушений и ее коэффициентовЧисловое СтатистическаяНазвание показателязначение значимостьF – критерий Фишера для модели в целом151,75 6,04 10-20Свободный член / коэффициент сдвига18,59 1,16 10-3Коэффициент для NIHSS 21д- 0,29 1,82 10-3Коэффициент для ГС 21д0,63 1,84 10-6Построение прогностической модели для 3-го месяца с момента развитияИГМ не представилось возможным (не было получено статистически значимыхрегрессионныхуравнений),чтосвязаноснеоднородностьюиразнонаправленностью изменения балльной оценки неврологических нарушенийв течение изучаемого периода.Внутри изученной выборочной совокупности (в группе 2) можно выделитьтри подгруппы больных в зависимости от динамики регресса неврологическихнарушений (рис.
4.1.1).В подгруппу 2.1 включены больные с наиболее легкими пораженияминервной системы, их балльная оценка неврологического статуса не менялась напротяжении РВП, в подгруппу 2.2 – больные с положительной динамикой(уменьшением неврологических нарушений по сравнению с началом РВП), вподгруппу 2.3 – пациенты с улучшением (относительно исходного уровнянарушений) в первые 3 месяца, но отрицательной динамикой в последующийпериод наблюдения.Больные в подгруппе 2.3 имели наиболее тяжелые нарушения. Ухудшениеих состояния после 3 месяцев наблюдения происходило за счет нарастаниямышечно-тонических нарушений и уменьшения амплитуды движений в111пораженных конечностях, что подтверждает необходимость активной тактики вотношении больных ИГМ на протяжении всего РВП.
Прекращение лечебнопрофилактической работы при наметившейся тенденции к положительнойдинамике может привести к ухудшению конечных результатов восстановления.46454443без динамики(подгруппа 2.1)с положительнойдинамикой (2.2)с отрицательнойдинамикой (2.3)42414039383721 день3 месяц6 месяцРисунок 4.1.1. Средний балл по шкале Гусева-Скворцовой в подгруппахбольных инфарктом головного мозга с различной динамикой (абс.)Неврологические нарушения вследствие перенесенного ИГМ несомненновлекутзаактивностисобойиограничениеповышениежизнедеятельностизависимостиотбольных,окружающих,уменьшениеснижениетрудоспособности и качества жизни.В последние годы в нейрореабилитации произошло смещение приоритетовот устранения симптомов к восстановлению возможностей больных к бытовой итрудовой деятельности, к улучшению социального прогноза и уменьшениюуровня инвалидизации.
В связи с этим мы не ограничились построением моделидля прогнозирования количественной оценки неврологических нарушений.112Оценка прогнозируемых ограничений жизнедеятельности больного в баллахпо шкале Rivermead на 6-й месяц с момента развития ИГМ может бытьрассчитана по формуле:РИВ 6м = 9,69 – 0,49 NIHSS 21д + 0,47 РИВ 21д , гдеРИВ 6м – оценка в баллах ограничений жизнедеятельности больного пошкале Rivermead через 6 месяцев с момента развития ИГМ,NIHSS 21д – неврологический дефицит в баллах по шкале NIHSS на 21-йдень с момента развития ИГМ,РИВ 21д – оценка в баллах ограничений жизнедеятельности больного пошкале Rivermead на 21-й день с момента развития ИГМ.Коэффициент детерминации R2 составил 0,826, что достаточно для того,чтобы считать модель информативной.
82,6% изменений в состоянии больныхмогут быть описаны с использованием этой формулы. Указанный параметрпревышает уровни прогностической ценности ранее разработанных моделей[111,130,255,264], что, на наш взгляд, связано с особенностями проведенныхисследований, где в качестве факторных признаков использовались исходныеоценки по шкалам в первые сутки с момента развития заболевания. Проведенныйнами анализ подтвердил более низкую значимость оценок в начале острогопериода ИГМ (в ходе диссертационной работы оценивался также балл по NIHSSна 4-е сутки с момента развития заболевания, однако его включение впрогностическую модель не представилось статистически возможным).Высокий уровень прогностической значимости, простота использованияшкалы Rivermead, включающей вопросы с возможными вариантами ответа «да»или «нет», являются преимуществами разработанной нами модели.Возможность использования модели, основанной на шкале Rivermead,дополнительно подтверждается сильной корреляционной связью (коэффициенткорреляции 0,95) и сопоставлением (рис.
4.1.2) баллов индекса мобильностиRivermead и шкалы (индекса) активности повседневной жизни Barthel,традиционно используемой при оценке исходов инсульта.113Рисунок 4.1.2. Соотношение балльных оценок по шкалам Rivermead иBarthel у больных инфарктом головного мозга (один шар можетсоответствовать нескольким больным с одинаковыми показателями)Статистическая значимость разработанной нами прогностической моделифункциональныхвозможностейвцеломиотдельныхкоэффициентовподтверждена результатами расчетов, представленными в таблице 4.1.5.Таблица 4.1.5Оценка статистической значимости прогностической модели оценкиограничений жизнедеятельности больного на 6-й месяц с момента развитияинфаркта головного мозга и ее коэффициентовЧисловое СтатистическаяНазвание показателязначение значимостьF – критерий Фишера для модели в целом99,41 1,2 10-16Свободный член / коэффициент сдвига9,69 3,8 10-9Коэффициент для NIHSS 21д-0,49 6,4 10-5Коэффициент для РИВ 21д0,47 5,2 10-6Прогнозирование комплексной оценки ограничений жизнедеятельностипозволит избежать применения суррогатных конечных точек – легко измеряемыхпараметров, не отражающих состояние больного в целом.
Например, длявосстановления функции ходьбы недостаточно уменьшения выраженностипареза: нарастание мышечной силы в нижней конечности, выраженное в баллах,при всей своей важности не всегда равнозначно тому, что больной начинаетходить [112]. Потому сомнительно использовать бальную оценку изменениямышечной силы как критерий оценки КМП. Кроме того, проведенный нами114анализ показал, что сведения о выраженности пареза в конечностях отсутствуют в59% медицинских карт амбулаторных больных (форма 025/у), имевших снижениемышечной силы по данным формы 027/у (выписка из медицинской картыстационарного больного).С учетом рекомендации ВОЗ по оценке исходов на 3-й месяц с моментаразвития ИГМ была построена прогностическая модель оценки ограниченийжизнедеятельности в указанный срок, который в нашем исследовании являлсяодной из контрольных точек.РИВ 3м = 8,09 – 0,45 NIHSS 21д + 0,56 РИВ 21д , гдеРИВ 3м – прогнозируемая оценка ограничений жизнедеятельности больногов баллах по шкале Rivermead на 3-й месяц,NIHSS 21д – неврологический дефицит в балллах по шкале NIHSS на 21-йдень с момента развития ИГМ,РИВ 21д – оценка ограничений жизнедеятельности больного в баллах пошкале Rivermead на 21-й день.Коэффициент детерминации R2 для данной модели составил 0,83.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
