Диссертация (1140154), страница 19
Текст из файла (страница 19)
В более ранних работахзначимых различий по этим АТ у больных с миокардитом и невоспалительнымизаболеваниями миокарда не получено [8].Существуютединичныеисследования,вкоторыхдиагностическаязначимость антикардиальных АТ определялась в сопоставлении с результатамиЭМБ.По данным A. Caforio [49] антикардиальные АТ достоверно чащеопределялись у больных с морфологически верифицированным миокардитом, чемпри невоспалительных заболеваниях миокрада и у здоровых доноров.Висследовании A.
Frustaci [96] антикардиальные АТ выявлены в 90% случаевэффективной иммуносупрессивной терапии у больных с идиопатическойдисфункцией ЛЖ и подтвержденным с помощью ЭМБ миокардитом. Согласноданным D. Brisinda [47], АТ к β1-адренорецепторам достоверно чаще выявлялись120у больных с «идиопатическими» аритмиями и синдромом ДКМП, чем вконтрольной группе. По данным ЭМБ морфологические признаки миокардитавыявлены у 81% больных с аритмиями и 91,6% больных с ДКМП.В настоящем исследовании сопоставление титров антикардиальных АТ сданными ЭМБ проведено у 97 больных основной группы.
В основной группетитры практически всех антикардиальных АТ оказались выше, чем в группесравнения (за исключением АТ к антигенам ГМК). Установлена диагностическаязначимость повышения титров АТ к антигенам КМЦ и специфического АНФ,которыеобладалинаибольшейспецифичностьюиположительнойпредсказательной ценностью (73,3%, 74,5% и 80,0%, 79,6%), наибольшейчувствительностью обладали титры АТ к антигенам ВПС (82,7%).Доказанавысокаячувствительностьипредсказательнаяценностьобнаружения 3-8 кластеров АТ в выявлении миокардита (89,3% и 72,8).Следует отметить, что диагностическая значимость АТ оказалась все же неабсолютной: на практике это означало, что миокардит мог быть диагностирован упациентов с отсутствием значимого повышения титра АТ и, в единичных случаях,не подтверждался столь активный миокардит, какого можно было ожидать убольных с выраженным повышением титра АТ.В первой ситуации объяснений может быть несколько: недостаточная длявыработки активного аутоиммунного ответа давность болезни, неспособностьорганизма к активному аутоиммунному ответу (подобная ситуация наблюдалась восновном у больных с тяжелым течением миокардита и могла рассматриватьсякак один из показателей неблагоприятного прогноза), спонтанное стиханиеиммуннойактивностиболезни,атакжепреимущественнонеиммунныемеханизмы миокардита (в первую очередь, прямое повреждающее действиевируса или бактерий), что подтверждается обнаружением вирусного генома(причем нетипичного – например, ВЭБ или ЦМВ) в миокарде у таких больных.Отсутствиеморфологическихпризнаковвысокойактивностиуминимальной части больных со значительной иммунной активностью может, всвою очередь, объясняться «непопаданием» участков активного воспаления в121биоптаты, недостаточным для развития повреждающего действия АТ временемболезни, отсутствием вирусов как фактора первичного ивыраженногоповреждения миокарда, преобладанием системных аутоиммунных реакций, прикоторых миокард вовлекается в воспалительный процесс вторично.Представляет интерес проведенная оценка значимости серологическихмаркеров миокардита в его диагностике у пациентов не только основной группы,но и у больных группы сравнения с морфологическими признаками миокардита.Установлено, что такие признаки, как наличие вирусного генома в крови и 3-4-хкратное повышение титра антикардиальных АТ, сохраняют свое диагностическоезначение и у пациентов с «неожиданным» миокардитом, что делает возможнымих более широкое (не только при «идиопатических» аритмиях и синдроме ДКМП)применение.Еслианализироватьпациентовгруппысравнениясмиокардитомретроспективно, то у части из них наличие миокардита, безусловно, могло бытьзаподозрено до проведения операции и морфологического исследования миокардаименно на основании выявления в крови вирусного генома (3 больных) иливысоких титров антикардиальных антител (5 больных).Необходимо проведение дальнейших исследований по сопоставлениюуровня определяемых нами АТ с АТ к конкретным антигенам.Если сопоставить диагностическую значимость антикардиальных АТ,установленную в настоящем исследовании, с наиболее информативным, помнению многих авторов, методом неинвазивной диагностики миокардита, МРТ,то станет ясно, что МРТ уступает методу определения АТ.
Как уже отмечено вглаве«Обзорлитературы»,чувствительностьразличныхМРТ-критериевнаходится в диапазоне 30-58%, специфичность – в диапазоне 74-91%,диагностическая точность – в диапазоне 50-63% [219].Очевидна в первую очередь более низкая чувствительность метода МРТ,которая является общим недостатком многих лабораторных и инструментальныхметодов диагностики миокардита.
Кроме того, диагностическую значимость МРТопределяют чаще у больных с острым миокардитом. У пациентов с хроническим122течением она оказывается еще ниже, в то время как значимость антикардиальныхАТ при длительном сроке заболевания может возрастать, что показало инастоящее исследование.4.3. Оценка диагностической значимости комплекса неинвазивных методов вдиагностике миокардита.В ходе настоящего исследования также проведена оценка диагностическойзначимости комплекса неивазивных методов в диагностике миокардита.Большинствоизнихобладалидовольновысокойспецифичностьюиположительной предсказательной ценностью, но низкой чувствительностью всопоставлении с результатами ЭМБ.
Для большинства из этих маркеров такогосопоставления ранее не проводилось.Наибольшее значение среди клинических признаков имели длительностьзаболевания менее года, острое начало, связь дебюта заболевания с перенесеннойинфекцией, сочетание этих трех признаков (анамнестическая триада), которыеобладали довольно высокой специфичностью. Острое начало заболевания и егосвязь с перенесенной инфекцией имели также достаточную чувствительность вдиагностике миокардита. По данным литературы корелляции с обнаружениемморфологических признаков миокардита установлены для давности заболеванияи связи начала заболевания с инфекцией. В исследовании G. Dec и соавт.показано, что морфологические признаки миокардита наиболее часто (в 89%случаев) обнаруживались у пациентов с давностью заболевания менее месяца[71].
По данным исследования Myocarditis Treatment Trial у 59% больных сверифицированным с помощью ЭМБ миокардитом установлена связь началазаболевания с перенесенной инфекцией [176].Лабораторные маркеры воспаления, включая лейкоцитоз, увеличение СОЭ,повышение уровня СРБ, а также АТ к ДНК оказались мало чувствительными,наибольшей специфичностью обладало повышение уровня АТ к ДНК. То жеотносится и к инструментальным признакам миокардита, таким как отсроченноенакопление контрастного препарата при МСКТ и МРТ, диффузное неравномерное123распределение РФП и очаговые дефекты перфузиипри сцинтиграфии.Специфичность последнего параметра достигала 100%.Полученные результаты не противоречат данным мировой литературы,согласнокоторымчувствительностьуказанныхлабораторныхиинструментальных показателей также была невысокой.
Например, повышениеострофазовых показателей в кровивыявлялись всего у 10-20% больных сморфологическими признаками миокардита [71].параметрынеобладалидостаточнойИзменения ЭКГ и Эхо-КГдиагностическойзначимостьюприсопоставлении с результатами ЭМБ [49, 257, 272]. Чувствительность испецифичностьМРТввыявлениимиокардитаподаннымразличныхисследований варьируют в диапазоне 30,6 – 76,0% и 54 – 91,3% [160, 219].
Прирасчете у больных с острым миокардитом специфичность МРТ возрастала до 81%[160]. В литературе также имеются указания на высокую диагностическуюзначимость радиоизотопных методов визуализации: при сопоставлении срезультатами ЭМБ чувствительность и специфичность достигали 87,4 и 100% [9].Однако практически отсутствуют попытки оценить значимость всехиспользованных нами методик при комплексном их использовании в рамкаходного исследования.4.4. Оценка диагностической значимости совокупности неивазивныхмаркеров миокардита.
Критерии диагностики миокардита.В соответствии с полученными данными выделены наиболее значимые ввыявлении миокардита клинические и лабораторно-инструментальные критерии ипредложено диагностическое правило, которое может использоваться как дляопределения необходимости проведения ЭМБ, так и для установлениявероятности миокардита в условиях, когда проведение ЭМБ невозможно.Данное диагностическое правило отличает то, что оно основано насопоставлении неинвазивных критериев диагностики с данными биопсиимиокарда и включает определение уровня антикардиальных АТ. Будучиориентировано на наиболее сложные для неинвазивной диагностики группы124больных с миокардитом, диагностическое правило может быть опробовано и придругих формах этого заболевания, что делает актуальным продолжение работы.Предложенные критерии диагностики применимы и к больным с исходнонизкой вероятностью миокардита.
Так, среди 9 больных группы сравнения, укоторыхприморфологическомисследованиибыливыявленыпризнакимиокардита, его наличие могло быть предсказано по клиническим данным у 6больных: у 5 на основании выявления 3-8 кластеров антикардиальных АТ, у 1 – наосновании обнаружения вирусного генома в крови.Как уже отмечено в главе «Результаты», в основу диагностического правилаположеновыявлениебольшихкритериев,обладающихдостаточнойчувствительностью в выявлении миокардита и благодаря этому более весомымпри постановке диагноза (им присвоено по 2 балла). К малым (по 1 баллу)отнесеныкритерии,обладающиевысокойспецифичностью,нонечувствительностью: их выявление становится особенно значимым при отсутствиибольших критериев, однако их отсутствие ни в коей мере не исключаетмиокардита.
Это касается и различных лабораторных маркеров системноговоспаления (повышение уровня СРБ, лейкоцитоз и пр.).По мере увеличения количества критериев (баллов) у пациентов процентподтвержденного морфологически миокардита закономерно возрастал (табл. 38).Среди пациентов, имевших от 8 диагностических баллов и выше, миокардит былверифицированпрактическив100%случаев.Исключениесоставилаединственная пациентка с 9 баллами, у которой при клинико-морфологическомобследовании выявлено сочетание НКМ, вирусного генома в крови ипостмиокардитического кардиосклероза. Признаков активности миокардита невыявлено, что может объясняться 10-летней давностью анамнеза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
