Диссертация (1140154)
Текст из файла
Министерство здравоохранения Российской ФедерацииГосударственное бюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВАНа правах рукописиОсипова Юлия ВалерьевнаКЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ В ДИАГНОСТИКЕИММУННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МИОКАРДА14.01.05 – кардиология14.03.02 – патологическая анатомияДиссертацияна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессор А.В.
НедоступНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессор Е.А. КоганМосква, 2015 год2ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………………....….4ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….…….………6ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………...………....121.1. «Идиопатические» нарушения ритма и проводимости сердца....…......….121.2. Синдром ДКМП…...…………………………………….………………...…151.3. Роль эндомиокардиальной биопсии в установлении этиологии«идиопатических» аритмий и синдрома ДКМП……….……………………...…….181.4.
Миокардиты как причина «идиопатических» аритмий и синдромаДКМП………………………………………………………………………………….211.4.1. Эпидемиология миокардита …………..……...……………………….221.4.2. Этиология миокардита……………………...……………………….....231.4.3. Современное понимание патогенеза миокардита……….…………...241.4.4. Патогенетическая связь миокардита с ДКМП и нарушениямиритма сердца……....…………………………………………………………….……. 291.4.5. Особенности клинической картины миокардита……...……..…..…..301.4.6. Основные методы диагностики миокардита…………...…………….31ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……...………..……..….412.1. Критерии включения и исключения………………………………………...412.2.
Клиническая характеристика больных основной группы и группысравнения…………………………………………………………………………...….432.3. Методы исследования………………………………………………………..502.4. Схема проведения исследования……………………………………………562.5. Методы статистической обработки данных.……………………………….57ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………………...583.1.
Результаты морфологического исследования миокарда………………..…583.2. Результаты вирусологического исследования миокарда…………………..693.3. Определение диагностической значимости наличия вирусного генома вкрови в выявлении миокардита………………………………………………………7233.4. Определение диагностической значимости антител к различнымантигенам сердца в выявлении миокардита………………….……………………...743.5. Результаты обследования пациентов группы сравнения сморфологическими признаками миокардита………………………………………..823.6.
Определение диагностической значимости клинических признаков,лабораторных и инструментальных методов в диагностике миокардита....……...853.6.1. Клинические признаки…………………………………………….…..853.6.2. Лабораторные признаки…………………………………………….…933.6.3. Инструментальные признаки…………………………………….……963.7. Комплексная неинвазивная диагностика миокардита у больных с«идиопатическими» аритмиями и синдромом ДКМП…………………………….107ГЛАВА 4.ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ...……………....110ВЫВОДЫ……………………………………………………………………..……...129ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………….130СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.………………………………………….…………….....1334Список сокращенийАВ – атриовентрикулярныйАГ – антигенАДПЖ – аритмогенная дисплазия правого желудочкаАНФ – антинуклеарный факторАСЛО – антистрептолизин-0АТ – антителаБЛНПГ – блокада левой ножки пучка ГисаБПНПГ – блокада правой ножки пучка ГисаВИЧ – вирус иммунодефицита человекаВПГ1,2 – вирус простого герпеса 1 и 2 типовВПС – волокна проводящей системы сердцаВЭБ – вирус Эбштейн-БаррГКМП – гипертрофическая кардиомиопатияГМК – гладкая мускулатураДКМП – дилатационная кардиомиопатияЖТ – желудочковая тахикардияЖЭ – желудочковая экстрасистолияИБС – ишемическая болезнь сердцаИЛ – интерлейкинКАГ-коронароангиографияКДР – конечный диастолический размерКМП – кардиоимопатияКМЦ – кардиоимоцитКП – контрастный препаратКФК – креатинфосфокиназаЛЖ – левый желудочекМА – мерцательная аритмияМРТ – магнитно-резонансная томографияМСКТ – мультиспиральная компьютерная томография5НЖТ – наджелудочковая тахикардияНЖЭ – наджелудочковая экстрасистолияНКМ – некомпактный миокардпарвоВ19 – парвовиирус В19ПЦР – полимеразная цепная реакцияПЖ – правый желудочекРНК – рибонуклеиновая кислотаРФ – ревматоидный факторРФП – радиофармпрепаратРЧА – радиочастотная аблацияСРБ – С-реактивный белокСССУ – синдром слабости синусового узлаТх – Т-хелперФВ – фракция выбросаФК – функциональный классФНОα – фактор некроза опухоли альфаХСН – хроническая сердечная недостаточностьЦМВ – цитомегаловирусЭКГ – электрокардиограммаЭМБ – эндомиокардиальная биопсияЭхоКГ – эхокардиографияHHV6 (human herpes virus type 6) – вирус герпеса человека 6 типа6ВВЕДЕНИЕАктуальность исследования.Миокардит является одним из наиболее распространенных и, вместе с тем,трудно диагностируемых некоронарогенных заболеваний сердца, которыепоражают в основном лиц трудоспособного возраста.
Данные о заболеваемостимиокардитом противоречивы ввиду трудностей прижизненной диагностики. Порезультатамразличныхпатологоанатомическихисследованиймиокардитявляется причиной внезапной сердечной смерти в молодом возрасте в 2 – 42 %случаев [36, 104], обнаруживается у 3,3 – 7,8% больных, умерших от инфекций[73] и составляет от 3 до 10% от общего числа аутопсий [181]. В исследованииESETCID с применением эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) миокардитвыявлен у 17,2% больных из 3055 [120].Согласно первым европейским рекомендациям по диагностике и лечениюмиокардита [54], «золотым стандартом» диагностики миокардита остаетсябиопсия миокарда.
Однако ее проведение сопряжено с определенным риском идалеко не всегда возможно, что делает особенно актуальным поиск наиболееинформативных неинвазивных критериев диагностики. Несмотря на внедрениевизуализирующихметодоввысокогоразрешения(магнитно-резонансная,компьютерная томография сердца, сцинтиграфия миокарда и пр.), а такжеизучение широкого спектра серологических маркеров миокардита (С-реактивныйбелок, интерлейкины, фактор некроза опухолей α, антитела к различнымантигенам сердца и пр.), их диагностические возможности остаются неяснымиввиду отсутствия сопоставления неинвазивных данных с результатами биопсии.Кроме того, клиническая картина миокардита отличается большимразнообразием,особенносложнадиагностикахроническогомиокардита,протекающего под разными клиническими масками. В частности, миокардитявляется нередкой причиной так называемых «идиопатических» аритмий идилатационной кардиомиопатии (ДКМП) как синдрома, который проявляетсяувеличением размеров левых или всех камер сердца, снижением их сократимости,прогрессирующейсердечнойнедостаточностью.Попыткиустановления7этиологии этих синдромов предпринимаются редко и вызывают определенныетрудности.Однако своевременная диагностика воспалительного поражениямиокарда у этих больных обеспечивает возможность назначения этиотропной ипатогенетической терапии.Частота «идиопатических» аритмий (в частности, мерцательной) составляетпо различным данным от 2,7 до 11,4% всех нарушений ритма сердца [45, 136].
Поданнымединичныхисследованийчастотамиокардитаприупорной«идиопатической» мерцательной аритмии (МА) достигает 66% [95], однакошироких исследований на эту тему практически нет, вирусный спектр в миокардеу больных с «идиопатическими» аритмиями не изучался.«Идиопатические» аритмии как правило плохо поддаются стандартнойтерапии антиаритмическими препаратами. Установление конкретной нозологии,лежащей в основе нарушений ритма сердца, является определяющим в выборетактики лечения этих больных.
Наличие нераспознанного миокардита снижаетэффективность лечения нарушений ритма с помощью радиочастотной аблации(РЧА) [7].Распространенность синдрома ДКМП составляет 13,1 – 36,5 на 100 тыс.населения [1] и постоянно растет. Синдром ДКМП является одной из наиболеечастых причин трансплантации сердца. Он является исходом большой группыпреимущественно некоронарогенных заболеваний миокарда и во всех случаяхтребует попытки проведения нозологической диагностики. Частота миокардита(воспалительной кардиомиопатии) как причины синдрома ДКМП составляет от0,5 до 67% [71, 90, 191], частота обнаружения вирусного генома в миокардедостигает 70% [141, 255], однако большинство исследований носят узкоспециализированный характер.Изучение корреляции данных морфологического исследования миокарда скомплексом результатов клинического, лабораторного и инструментальногообследованияубольныхсразличнымивариантами(«идиопатические» аритмии, синдром ДКМП) не проводилось.миокардита8Учитывая все вышеизложенное, изучение соответствия клинических,лабораторно-инструментальныхданныхирезультатовбиопсии/аутопсиимиокарда у больных с «идиопатическими» аритмиями и синдромом ДКМПпредставляется безусловно актуальным.Цель исследования: определить диагностическую значимость различныхклинических, лабораторных и инструментальных признаков в выявлениимиокардита у больных с «идиопатическими» аритмиями, синдромом ДКМП и вгруппесравнениявсопоставлениисрезультатамиморфологическогоисследования миокарда.Задачи исследования:1.
Оценить частоту миокардита у больных с «идиопатическими» аритмиямии синдромом ДКМП по результатам эндомиокардиальной, интраоперационнойбиопсии миокарда, аутопсии и исследования эксплантированного сердца(морфологическое и вирусологическое исследование).2. Сопоставить результаты морфологического исследования миокарда восновной и группе и группе сравнения (больные с невоспалительнымизаболеваниями сердца, которым проведено кардиохирургическое вмешательствонаоткрытомсердце),вирусологическогоспектрисследованияантикардиальныхкровииантителмиокардаи(АТ),данныеопределитьихдиагностическую значимость в выявлении миокардита.3. Выявитьлабораторныедругиепризнакиклинико-анамнестические,возможногоинструментальныеиммунно-воспалительногоипоражениямиокарда у больных с «идиопатическими» аритмиями и синдромом ДКМП исопоставить их с данными морфологического исследования миокарда.4.
Провести сравнение диагностической значимости выявленных клиниколабораторно-инструментальных маркеров миокардита (включая профиль АТ кразличным антигенам сердца) у больных с «идиопатическими» аритмиями исиндромом ДКМП.5. Разработать диагностическое правило, позволяющее индивидуальнооценивать вероятность миокардита у больных с «идиопатическими» аритмиями и9синдромом ДКМП и определять показания к биопсии миокарда у этих категорийбольных.Научная новизна исследования.1. Впервые на материале 100 больных с «идиопатическими» аритмиями исиндромомДКМП,которымвыполненоморфологическоеисследованиемиокарда, изучены частота выявления морфологических признаков миокардита,обнаружения вирусного генома в крови и миокарде и уровня антикардиальных АТв сопоставлении с группой сравнения (50 больных с невоспалительнымизаболеваниями сердца).2.
Впервыесерологическихопределенамаркеровдиагностическаязначимостьинфекционно-иммунногоосновныхмиокардита(наличиевирусного генома и титры АТ к различным антигенам сердца в крови), а такженаличия вирусного генома в миокарде у больных основной группы и группысравнения.3. Впервыенаверифицированным(чувствительность,предсказательнаяматериаледиагнозом100изученаспецифичность,ценность)маркеровсморфологическидиагностическаяположительнаяширокоголабораторно-инструментальныхбольныхспектраизначимостьотрицательнаянеинвазивныхмиокардита,выделеныклиниконаиболееинформативные признаки.4.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
