Автореферат (1140153), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

При сопоставлении с подгруппой ДКМП вгруппе сравнения выявлены достоверно более низкие титры АТ к КМЦ (p<0,01) иВПС (p=0,001). По остальным видам АТ достоверных различий между группами иподгруппами выявлено не было.Различные комбинации повышенных АТ были разбиты на несколько групп(кластеров), нарастание номеров которых соответствовало более выраженномуповышению титров наиболее значимых АТ (табл. 4).Таблица 4. Распределение больных основной группы по кластерамантикардиальных АТ.№ кластера12345678его характеристикаполная норма (АНФ нет, титры не выше 1:80)условная норма (АНФ нет, титры не выше 1:160, за исключением«типичной комбинации»* или изолированного повышенияантител к КМЦ)нетипичные комбинации повышенных титров (1:320) без АНФантитела к КМЦ 1:160-1:320 при отсутствии АНФ и «типичнойкомбинации»*«типичная комбинация»*АНФ в титре 1:40-1:80АНФ 1:160-1:320, остальные титры не выше 1:160АНФ 1:160-1:320 и хотя бы один из видов антител 1:320n76% больных7,26,27187,218,6211881221,618,68,212,4*«типичная комбинация» – АТ к эндотелию, ВПС 1:160-1:320 без АНФМаксимальные специфичность и положительная предсказательная ценность ввыявлении миокардита отмечены для специфического АНФ, АТ к АГ КМЦ,максимальная чувствительность – для АТ к АГ ВПС и 3-8 кластеров АТ (табл.

5).Таблица 5. Диагностическая значимость антикардиальных АТ в диагностикемиокардита в основной группе и группе сравнения.ПоказательЧувствительностьСпецифичностьСпецифический АНФ в любом титреСпецифический АНФ 1:160-1:320АТ к АГ эндотелия ≥ 1:160АТ к АГ КМЦ ≥ 1:160АТ к АГ ГМ ≥ 1:160АТ к АГ ВПС ≥ 1:160Кластеры 3-846,7%25,3%50,7%46,7%33,3%82,7%89,3%80,0%93,3%66,7%73,3%66,7%51,1%44,4%+ предсказательнаяценность79,6%86,4%71,7%74,5%64,3%73,8%72,8%предсказательнаяценность47,4%42,9%44,8%45,2%38,5%63,9%71,4%19У больных основной группы исследована значимость широкого спектраклинических, лабораторных и инструментальных маркеров в диагностикемиокардита (табл.

6).Таблица 6. Диагностическая значимость клинических, лабораторных иинструментальных признаков миокардита в основной группе.ПризнакЧувствиСпецифич- + предсказат. - предсказат.тельностьностьценностьЦенностьВозраст от 40 лет65,8%41,7%78,1%27,8%Длительность заболевания менее года32,9%87,0%89,3%28,2%Острое начало71,1%70,0%88,5%42,1%Связь с инфекцией55,3%65,2%84,0%30,6%Анамнестическая триада*26,3%95,7%95,2%28,2%Частые ангины22,4%87,0%85,0%25,3%Микроваскулярная стенокардия21,1%78,3%76,2%23,1%Системные иммунные проявления**31,6%91,3%92,3%28,8%Лейкоцитоз18,6%76,2%72,2%21,9%Увеличение СОЭ14,3%76,2%66,7%21,1%Повышение уровня СРБ33,3%73,3%84,0%20,8%Повышение уровня АСЛО15,7%83,3%80,0%18,9%Повышение уровня фибриногена25,0%87,5%87,5%25,0%Общие иммунные изменения15,1%100,0%100,0%21,1%Патологические зубцы Q/комплексы QS 18,2%83,3%80,0%21,7%Локальные гипокинезы12,0%91,3%81,8%24,1%Перикардиальныйвыпот(Эхо-КГ/ 20,0%87,0%83,3%25,0%МСКТ/МРТ)Внутрисердечныйтромбоз(Эхо- 13,3%87,0%76,2%23,5%КГ/МСКТ/МРТ)Отсроченное накопление (МСКТ)54,1%62,5%87,0%22,7%Отсроченное накопление (МРТ)50,0%62,5%75,0%35,7%Очаговыедефектыперфузии 41,7%100,0%100,0%12,5%(сцинтиграфия)* острое начало, давность заболевания до года, связь дебюта заболевания с инфекцией** сопутствующие заболевания и синдромы с иммунным патогенезом, включаябронхиальную астму, повышение уровня неспецифических иммунных маркеров в кровиВыделены наиболее значимые в диагностике миокардита признаки, в т.ч.обладающие достаточно высокой чувствительностью (им присвоено по 2 балла), именее значимые, с высокой специфичностью, но недостаточной чувствительностью(по 1 баллу), табл.

7. По мере увеличения количества баллов у пациентов процентморфологически подтвержденного миокардита закономерно возрастал. Средипациентов, имевших от 8 диагностических баллов и выше, миокардит былверифицирован практически в 100% случаев.20Таблица 7. Наиболее значимые критерии в диагностике миокардита.Большие критерии (2 балла)Малые критерии (1 балл)Анамнестическая триада(или только острое начало +связь дебюта с инфекцией)Системные иммунные проявленияВысокие титры антикардиальных АТ(3-8 кластеры) возраст от 40 лет острое начало связь с инфекцией давность до года ангины/тонзиллит микроваскулярная стенокардия/ишемия(может сочетаться с атеросклерозом) вирусный геном в крови лейкоцитоз, СРБ, увеличение СОЭ,фибриногена повышение АСЛО общие иммунные изменения в крови повышение уровня тропонина патологические зубцы Q/QS на ЭКГ атриомегалия (аритмии) локальные гипокинезы (ЭхоКГ) выпот в перикарде нарушения перфузииотсроченное накопление (МСКТ/МРТ)Наличие лишь 2 и менее малых критериев говорит о низкой вероятностимиокардита, 2 больших критериев (либо 1 большого и 1-2 малых либо 3-4 малых) –о средней вероятности миокардита (табл.

8).Таблица 8. Диагностическое правило.Количествобаллов1-23-45-78 и болееКоличество критериевВероятностьмиокардита1 большой/2 и менее малыхНизкая2 больших/1 большой и 1-2 малых/3-4 малыхСредняя3 больших/2 больших; 1 малый/1 большой; 3-5 малыхВысокая3 больших и 2 малых/2 больших и 4 малых/1 большой и 6 Очень высокаямалых; 8 малых критериевО высокой вероятности миокардита можно говорить при обязательномналичии хотя бы одного большого критерия в сочетании с достаточнымколичеством малых. При высокой и очень высокой вероятности миокардитапроведение ЭМБ желательно для уточнения вида миокардита и наличия вирусногогенома.

При средней вероятности миокардитапроведение ЭМБ наиболеецелесообразно для верификации диагноза миокардита. При низкой вероятностимиокардитапроведениеЭМБвозможнодляподтверждения/исключения21миокардита, при нормальных титрах АТ диагноз миокардита можно исключить безпроведения биопсии.ВЫВОДЫ1.По данным морфологического исследования миокардит различной степени активности(изолированный или в сочетании с генетическими кардиомиопатиями) диагностирован у 76,0%больных основной группы (75,0% в подгруппе «идиопатических» аритмий и 76,3% в подгруппесиндрома ДКМП), что достоверно больше, чем в группе сравнения (24,3%, p<0,001).2.Частота обнаружения вирусного генома в миокарде при аритмиях достоверно меньше(15,8%), чем при ДКМП (46,6%, p<0,05), что может служить одним из объяснений отсутствиясистолической дисфункции в группе аритмий.

В группе сравнения вирусный геном в миокардеопределялся достоверно чаще, чем в основной (67,3% и 40,2%, p<0,01), однако морфологическиепризнаки миокардита у вирус-позитивных больных были выявлены достоверно реже (30,4% и86,5%, p<0,001), что подтверждает определяющую роль характера ответа организма на вируснуюинвазию в развитии болезни.3.После исключения из группы сравнения пациентов с миокардитом чувствительностьналичия вирусного генома в миокарде в выявлении миокардита в обеих/только в основной группесоставила 44,4 и 44,4%, специфичность 55,3 и 75,0%, положительная предсказательная ценность60,4 и 86,5%, отрицательная предсказательная ценность 39,4 и 27,3%; чувствительность наличиявирусного генома в крови – соответственно 23,1 и 23,1%, специфичность 82,2 и 77,8%,положительная предсказательная ценность 65,2 и 78,9%, отрицательная предсказательнаяценность 42,5 и 21,9%; то есть выявление генома вирусов в крови не менее целесообразно вдиагностике миокардита, чем в миокарде.4.Наибольшей значимостью в диагностике миокардита при расчете в основной группе игруппе сравнения обладают антикардиальные антитела: АНФ с антигеном сердца быка(чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная предсказательная ценность46,7%; 80,0%; 79,6%; 47,4%), 3-4-кратное повышение титров антител к антигенам эндотелия(50,7%; 66,7%; 71,7%; 47,4%), кардиомиоцитов (46,7%; 73,3%; 74,5%; 45,2%), волокон проводящейсистемы сердца (82,7%; 51,1%; 73,8%; 63,9%), а также 3-8 кластеры антител (89,3%; 44,4%; 72,8%;71,4%).

При расчете в основной группе значения оказались несколько выше, особенно в подгруппеаритмий (специфичность АНФ 100%). При сохранении в группе сравнения пациентов смиокардитомдиагностическаяценностьвирусногогеномаиантикардиальныхантителсущественно не меняется, что доказывает универсальность этих критериев.5.Кклиническимспецифичностью(болееи75%)лабораторно-инструментальнымиположительнойпризнакампредсказательнойсценностью,высокойнонечувствительностью в выявлении миокардита относятся: анамнестическая триада (острое, недавнее22начало заболевания, его связь с перенесенной инфекцией), системные иммунные проявления,длительностьзаболеванияменеегода,частыеангиныванамнезе,микроваскулярнаястенокардия/ишемия, повышение уровня лейкоцитов, СРБ, анти-О-стрептолизина, РФ, антител кДНК, тропонина, локальные гипокинезы, перикардиальный выпот, очаговые дефекты перфузиипри сцинтиграфии миокарда.

Чувствительностью выше 60% обладают возраст старше 40 лет,острое начало, связь заболевания с инфекцией, диффузное нарушение перфузии.6.Исходя из результатов исследования разработано диагностическое правило, основанноена подсчете количества баллов (по 2 балла – большие критерии и по 1 баллу – малые критериидиагноза), которое позволяет индивидуально устанавливать вероятность миокардита у больных с«идиопатическими» аритмиями и синдромом ДКМП как для определения показаний к ЭМБ, так ипри отсутствии возможности ее проведения.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Для оценки вероятности миокардита как одной из наиболее частых причин«идиопатических» аритмий и синдрома ДКМП и определения показаний к биопсии миокардадолжнопроводитьсякомплексноеобследование,включающееопределениеуровняантикардиальных антител и вирусного генома в крови, МРТ, МСКТ сердца с контрастированием,сцинтиграфию миокарда.2.Дифференциальная диагностика миокардита у данных категорий больных должнапроводитьсявпервуюочередьсразличнымиформамипервичных(генетическидетерминированных) кардиомиопатий, которые могут также сочетаться с миокардитом.3.Начинать определение вероятности миокардита у больных с «идиопатическими»аритмиями и синдромом ДКМП следует с выявления компонентов анамнестической триады,системных иммунных проявлений, оценки эффективности стероидной терапии в анамнезе.Значение вирусного генома в крови (а также клинических симптомов обострения вируснойинфекции)должнооцениватьсявсовокупностисдругимипризнаками.Отсутствиевоспалительных изменений в крови не исключает миокардита.4.Из лабораторных тестов в диагностике миокардита в первую очередь следуеториентироваться на повышение титров антикардиальных антител: выявление антител к ядрамкардиомиоцитов (специфического АНФ), повышенных в 3-4 раза (1:160-1:320) титров антител кантигенам эндотелия, кардиомиоцитов, волокон проводящей системы сердца в различныхкомбинациях (кластеры 3-8) существенно повышает вероятность миокардита.

При наличии АНФ втитре 1:160-1:320 диагноз является высоко вероятным.5.Инструментальное обследование при диагностике миокардита должно быть направленона выявление максимального количества диагностических признаков, в обязательном порядкевключать ЭхоКГ (имеет значение выявление локальных гипокинезов, выпота в полости23перикарда) и один из методов визуализации с оценкой отсроченного контрастирования миокарда(МРТ, МСКТ). Сцинтиграфию следует применять для верификации микроваскулярной ишемии идиффузного нарушения перфузии, в т.ч. при «идиопатических» аритмиях, при неинформативностидругих методов.

Выявление коронарного атеросклероза (при МСКТ, коронарографии), как ипожилой возраст, не исключают миокардита.Показания к биопсии миокарда должны определяться в зависимости от вероятности6.миокардита, установленной по результатам комплексного неинвазивного обследования сприменением разработанного диагностического правила. Наиболее целесообразно проведениебиопсии миокарда у больных со средней вероятностью миокардита: при давности болезни болеегода, умеренно повышенных титрах антикардиальных антител, без системных иммунныхпроявлений и вирусного генома в крови (наличие которого требует противовирусного лечениянезависимо от данных биопсии), выявлении отдельных лабораторно-инструментальных маркеровболезни.У больных с высокой вероятностью миокардита проведение биопсии целесообразно7.для определения его клинико-морфологического варианта, степени активности, фиброза,вирусного генома в миокарде.

Характеристики

Список файлов диссертации