Автореферат (1140153), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Достоверность различий определялась с помощью критериев Стьюдента12и Манна-Уитни. Взаимосвязь между различными показателями рассчитывалась спомощьюкоэффициентаранговойкорреляцииСпирмена.Статистическидостоверными считались значения при вероятности ошибки р<0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.Порезультатамморфологическогоисследованиямиокардалимфогистиоцитарные инфильтраты в интерстиции (рис. 1а, рис. 2а-в), а такжепризнаки гибели КМЦ (некроз, миолиз, апоптоз, рис.
2ж), выявлены одинаковочасто в подгруппе «идиопатических» аритмий и в подгруппе ДКМП (табл. 2).Таблица 2. Результаты морфологического исследования в основной группе.Морфологический признакАритмииДКМПpлимфогистиоцитарные инфильтраты в интерстиции,в т.ч. с примесью эозинофилов15(75,0%)2(10%)58 (72,5%)1(1,3%)нднейтрофильные инфильтраты в интерстиции01 (1,3%)ндгибель кардиомиоцитов (некроз, миолиз, апоптоз)8 (40,0%)30 (37,5%)нддистрофия, гипертрофия кардиомиоцитов18(90,0%)71 (88,8%)нд«вирусные» клетки09 (11,3%)0,002митоз1 (5,0%)0ндхаотичное расположение кардиомиоцитов (disarray)2 (10,0%)3 (3,8%)ндотек интерстиция10 (50,0%)25 (31,3%)ндмелкоочаговый склероз интерстиция15 (75,0%)70 (87,5%)ндсубэндокардиальный/интерстициальный липоматоз12 (60,0%)30 (37,5%)нд (0,069)крупноочаговый кардиосклероз014 (17,5%)0,002васкулит9 (45,0%)20 (25,0%)0,040склероз сосудов7 (35,0%)23 (28,8%)ндсклероз эндокарда9 (45,0%)37 (46,3%)ндлимфогистиоцитарные инфильтраты в эндокарде2 (10,0%)10 (12,5%)нднакопление PAS-положительной субстанции вкардиомиоцитах1 (5,0%)2 (2,5%)ндотложение амилоида в интерстиции и сосудах01 (1,3%)ндфиброзно-жировое замещение миокарда1 (5,0%)3 (3,8%)ндвсего2080p – достоверность различий между подгруппами аритмий и ДКМП, нд – недостоверно (p>0,05)13Пациентов с аритмиями отличала более частая встречаемость васкулита (рис.2л) и субэндокардиального липоматоза (рис.
1в); несколько большая частотавыявления отека интерстиция (рис. 1а) и поствоспалительного склероза сосудов(рис. 1д). С другой стороны, только в подгруппе ДКМП обнаруживалиськрупноочаговый кардиосклероз (рис. 2и) и клетки с крупными гиперхромнымиядрами, содержащими мелкие включения, и перинуклеарным лизисом цитоплазмы(вирусные клетки, рис.
2з). Пациентов с синдромом ДКМП отличали также болеетяжелая степень дистрофии и неравномерной гипертрофии КМЦ (рис. 2б,в), болеечастое выявление лимфогистиоцитарных инфильтратов в эндокарде (рис. 1 б).Рисунок 1. Примеры морфологических изменений, выявленных у больныхподгруппы аритмий.абвгдежзиОкраска гематоксилином и эозином (а-в, е-з), по Ван Гизону (г,д), PAS-реакция (и). Большоеувеличение.
а – лимфогистиоцитарная инфильтрация и отек интерстиция; б – лимфогистиоцитарнаяинфильтрация в эндокарде; в – субэндокардиальный липоматоз; г – склероз интерстиция; д –периваскулярный фиброз; е – хаотичное расположение кардиомиоцитов; ж – митоз; з – иммунный цитолизс внутриклеточным расположением лимфоцитов (эмпериполезис) ; и – накопление PAS-положительнойсубстанции в кардиомиоцитах.14Рисунок 2.
Примеры морфологических изменений, выявленных у больныхподгруппы ДКМП.абвгдежзиклмОкраска гематоксилином и эозином (а – г, е – л), по Ван Гизону (д), конго красным (м). Большое (а– и, л, м) и малое (к) увеличение. а – лимфогистиоцитарная инфильтрация, отек интерстиция; б – дистрофиякардиомиоцитов, фиброз (септы), лимфогистиоцитарная инфильтрация; в – дистрофия, гипертрофиякардиомиоцитов, отек интерстиция, лимфогистиоцитарная инфильтрация; г – очаговый фиброз; д –перимускулярный склероз; е – disarray, периваскулярный склероз; ж – некроз кардиомиоцитов; з –перинуклеарный лизис цитоплазмы («пустые» кардиомиоциты); и – крупноочаговый кардиосклероз; к –очаговый липоматоз; л – продуктивный васкулит; м – отложение амилоида в интерстиции и сосудах.Дляобеихподгруппбылохарактернообнаружениемелкоочаговогокардиосклероза, который в большинстве случаев носил довольно специфичный длямиокардита характер – локализовался перимускулярно и/или периваскулярно (рис.1г,д; рис. 2д,е).15В обеих подгруппах выявлялись морфологические маркеры различнойгенетической патологии миокарда: хаотичное расположение КМЦ (рис.
1е; рис. 2е),массивный фиброз и липоматоз с нарушением архитектоники миокарда (критерийаритмогенной дисплазии правого желудочка, АДПЖ, рис. 2к), накопление гликогенав КМЦ (рис. 1и), отложение амилоида в интерстиции и сосудах (рис. 2м).В группе сравнения лимфогистиоцитарные инфильтраты в интерстициивыявлены у 24,3% больных, признаки гибели КМЦ всего у 8,1%, что достоверноменьше, чем в основной группе (p<0,001).Активный/пограничный миокардит на основании далласских критериевдиагностирован у 75,0% больных в подгруппе аритмий и 76,3% в подгруппе ДКМП(в том числе у 13,8% в сочетании с генетическими кардиомиопатиями, КМП,включая АДПЖ и синдром некомпактного миокарда). Неуточненные генетическиеКМП диагностированы у 11,3% больных в подгруппе ДКМП и 15,0% в подгруппеаритмий.В остальных случаях выявлялись различные генетические КМП, а такжеперенесенный миокардит, амилоидоз и лучевая КМП в подгруппе ДКМП (рис.
3).Рисунок 3. Распределение больных основной группы по нозологиям наосновании данных биопсии миокарда.2%1% 1%1%2% 1%миокардитнеуточненная генетическая КМПмиокардит+генетическая КМП4%11%перенесенный миокардитсиндром некомпактного миокарда12%65%миодистрофия Эмери-Дрейфусаамилоидозлучевая КМПболезнь ФабриАДПЖВ группе сравнения морфологические признаки миоэндокардита отмечены в24,3% случаев, что достоверно реже, чем в основной группе (p<0,001), эти больныебыли исключены из дальнейших расчетов и выделены в отдельную подгруппу.16По данным вирусологического исследования геном кардиотропных вирусов вмиокарде методом ПЦР выявлен у 37 (40,2%) больных основной группы. Вподгруппе ДКМП вирус-позитивны оказались 46,6% больных: парвоВ19 выявлен у21,9%, HHV6 у 2,7%, ВЭБ у 2,7%, ВПГ 1,2 у 1,4%, микст-инфекция у 17,8% (рис.4).
В подгруппе аритмий вирусный геном выявлялся достоверно реже, у 3 больных(15,8%, p<0,05): из них парвоВ19 у 2 и HHV6 у 1.В группе сравнения вирусный геном выявлен у 26 (65,0%) больных, чтодостоверно больше, чем в подгруппе аритмий (p<0,001), в целом в основной группе(p<0,01) и подгруппе ДКМП (различия не достоверны, p=0,059). Абсолютнопреобладали парвоВ19 (22,5%) HHV6 (5,0%), и их сочетание (35,0%); у 1 больноговыявлены ВПГ-1,2.Рисунок 4. Спектр вирусов в миокарде у больных подгруппы ДКМП.1%3%1% 1%1%4%22%3%3%2%54%4%1%парвоВ19HHV6ВЭБВПГ1,2парвоВ19+HHV6парвоВ19+HHV6+ВПГ1,2отсутствие вирусаЦМВ+ВЭБ+парвоВ19+HHV6ЦМВ+ВЭБВЭБ+парвоВ19ЦМВ+ВЭБ+HHV6+ВПГ1,2HHV6+ВПГ1,2ВЭБ+HHV6+ВПГ1,2По результатам вирусологического исследования крови в основной группевирусный геном обнаружен у 19 (22,9%) больных. В подгруппе аритмий наличиевирусного генома в крови отмечено у 2 из 11 больных (18,2%): ВЭБ и HHV6.
Вподгруппе ДКМП частота выявления вирусного генома в крови составила 23,6%.ВЭБ обнаружен у 13,9%; парвоВ19 и HBV по 2,8%; ЦМВ, HHV6, сочетание ВЭБ иHHV6 – по 1,4%. Достоверных различий между подгруппами аритмий и ДКМП неустановлено (p>0,05). У больных группы сравнения вирусный геном в кровивыявлялся несколько реже, у 6 больных из 38 (15,8%).
Достоверных различий почастоте выявления вирусного генома в крови в основной группе и группе сравнениятакже не установлено (p=0,375).17Наличие вирусного генома в крови обладает большей специфичностью вдиагностике миокардита, чем наличие вирусного генома в миокарде в обеихгруппах. В основной группе специфичность иположительная предсказательнаяценность наличия вирусов в миокарде и крови были достаточно высокими (табл.
3).Таблица3.Чувствительность,специфичность,положительнаяиотрицательная предсказательная ценность наличия вирусного генома в миокарде икрови.ПоказательПодгруппаПодгруппаОсновнаяаритмийДКМПгруппаВирусный геном в миокарде13,3%52,6%44,4%75,0%75,0%75,0%66,7%88,2%86,5%18,8%30,8%27,3%Вирусный геном в крови11,1%25,0%23,1%50,0%81,3%77,8%50,0%82,4%78,9%11,1%23,6%21,9%ЧувствительностьСпецифичность+ предсказат. ценность- предсказат. ценностьЧувствительностьСпецифичность+ предсказат. ценность- предсказат. ценностьОсновная+группа сравнения44,4%55,3%60,4%39,4%23,1%82,2%65,2%42,5%Повышение уровня антикардиальных АТ в основной группе выявлено у92,8% больных. Подгруппа ДКМП достоверно отличалась от подгруппы аритмийтолько более высокими титрами АТ к ГМ (39,7% и 15,8%, p<0,05), рис.
5.Рисунок 5. Титры антикардиальных АТ у больных подгрупп аритмий, ДКМПи группы сравнения.АНФАТ к ЭндАТ к КМЦАТ к ГМ****12312312АТ к ВПС****31231231 – аритмии, 2 – ДКМП, 3 – группа сравнения, * p<0,05, **p<0,01, ***p=0,001У больных группы сравнения АНФ выявлялся реже, чем в основной группе(25,0%, p>0,05), была меньше частота высоких титров АТ к АГ КМЦ (8,3%; p<0,01),18ВПС (41,7%; p=0,001) и эндотелия (16,7%; p>0,05). При сопоставлении группысравнения с подгруппой аритмий отмечены более низкие титры АТ к КМЦ (p<0,05),и более высокие титры АТ к ГМ (p<0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
