Автореферат (1140153), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Сеченова.Основные положения диссертации представлены и обсуждены на: III Всероссийской конференции «Некоронарогенные заболевания сердца:диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2011); VII Национальном конгрессе терапевтов России (Москва, 2012);7 X международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2012); Российских национальных конгрессах кардиологов (Санкт-Петербург, 2013;Казань, 2014).Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в постановке целии задач исследования, сборе, статистической обработке, анализе и обобщенииполученных данных. Лично автором осуществлялись организация обследования,ведение больных, участие в выполнении ЭМБ и последующем исследованиимиокарда, подготовка докладов по результатам работы, их внедрение в практику.Результаты исследования изложены в написанных лично автором статьях и тезисах.Соответствие диссертации паспорту научной специальности.Научные положения диссертации соответствуют формуле специальностей14.01.05 — кардиология, 14.03.02 — патологическая анатомия.
Результатыпроведенного исследования соответствуют области исследования специальностей,конкретно — пунктам паспорта кардиологии 4, 7, 13; пунктам паспортапатологической анатомии 1, 2.Внедрение результатов исследования. Основанное на подсчете балловправило неинвазивной диагностики миокардита у больных с «идиопатическими»аритмиями и синдромом ДКМП используется в практике работы Факультетскойтерапевтической клиники им. В.Н. Виноградова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в томчисле 3 в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницахмашинописи и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практическихрекомендаций, библиографии, содержащей 281 источник: 17 отечественных, 264иностранных. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 21 рисунком.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.Исследование выполнялось на базе Факультетской терапевтической клиникиим. В.Н. Виноградова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в 2011-2014 годах.Критерии включения и исключения. В основную группу исследованиявключено 100 больных с так называемыми идиопатическими аритмиями и8синдромом ДКМП (две подгруппы), которым выполнено морфологическоеисследование миокарда.Общими критериями включения в основную группу являлись возраст старше18 лет, отсутствие критериев исключения, информированное согласие на участие висследовании.
В подгруппу «идиопатических» аритмий включались больные снормальной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) (фракция выброса,ФВ ≥ 50%), без признаков его дилатации (конечный диастолический размер, КДР ≤5,5 см),имеющие различныенарушения ритма и проводимости сердцанеустановленного генеза (а также их сочетания). В подгруппу ДКМП включалисьбольные с признаками дилатации ЛЖ (КДР > 5,5 см) или обоих желудочков инарушения его систолической функции (ФВ < 50%).Критерии исключения из основной группы: инфаркт миокарда или острыйкоронарный синдром, инфекционный эндокардит давностью менее 6 месяцев;врожденные и ревматические пороки сердца (кроме дефекта межпредсерднойперегородки без значимого сброса); тиреотоксическое сердце; гипертоническоесердце (гипертрофия ЛЖ > 14 мм); гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП);диффузные заболевания соединительной ткани; верифицированные саркоидоз,амилоидоз, болезни накопления, системные васкулиты; лимфопролиферативныезаболевания; состояние после химиотерапии антрациклиновыми препаратами;операции на сердце давностью менее 2 месяцев, включая радиочастотную аблациюи стентирование коронарных артерий; отказ пациента от участия в исследовании.В группу сравнения вошли больные кардиохирургического стационара.
Цельюнабора группы сравнения была оценка диагностической значимости серологическихи морфологических маркеров миокардита в сопоставлении с основной группой.Критериями включения в группу сравнения были: возраст старше 18 лет,сохранная систолическая функция (ФВ ≥ 50%) и отсутствие значимой дилатацииЛЖ (КДР < 6,0 см). Критериями исключения являлись: инфаркт миокарда, острыйкоронарный синдром, инфекционный эндокардит давностью менее 6 месяцев;активный ревматический процесс в последние полгода; тиреотоксическое сердце;верифицированный саркоидоз; диффузные заболевания соединительной ткани;9системные васкулиты; лимфопролиферативные заболевания; отказ пациента отучастия в исследовании.Клиническая характеристика больных.В подгруппу «идиопатических» аритмий включено 20 больных, среднийвозраст 43,1±11,0 лет, 10 мужчин и 10женщин.
У 4 (20%) больных имеласьизолированная мерцательная аритмия (МА), у 2 (10%) - изолированная блокадалевой ножки пучка Гиса. У 14 (70%) выявлены различные сочетания нарушенийритма и проводимости сердца. Средняя давность аритмии составила 9,5 ± 9,1 лет.Большинство эхокардиографических показателей были в пределах нормы, у 6больных отмечено увеличение левого или обоих предсердий.В подгруппу ДКМП включено 80 больных, средний возраст 45,1±12,9 лет, 55мужчин, 25 женщин. Длительность заболевания в среднем составила 2,0 года [0,7;8,0]. Средний КДР ЛЖ составил 6,8±1,0 см, ФВ 27,4±9,9%, объем левого предсердия98,0±37,5 мл, объем правого предсердия 80,7±41,5 мл, передне-задний размерправого желудочка 3,2±0,7 см, систолическое давление в легочной артерии 50 ммрт.ст.
[37,5; 61,0]. Симптомы хронической сердечной недостаточности имелись увсех больных: IIA стадии у 26 (32,5%), IIБ стадии у 49 (61,3%), III стадии у 5 (6,2%).1 функциональный класс у 1 (1,3%), 2 у 22 (27,5%), 3 у 38 (47,5%), 4 у 19 (23,7%).Из нарушений ритма и проводимости сердца чаще всего отмечались желудочковаяэкстрасистолия — 67,5%, желудочковая тахикардия (неустойчивая и устойчивая) —48,8%, МА — 46,3%, блокада левой ножки пучка Гиса — 42,5%.В группу сравнения вошли 50 больных, средний возраст 53,7±11,7 лет, 25мужчин, 25 женщин с различными невоспалительными заболеваниями сердца (ИБС,порокамисердцабезпризнаковактивностиревматическогопроцесса,тромбоэмболией легочной артерии, ГКМП, миксомой сердца) без существеннойдилатации и снижения сократимости ЛЖ, которым проведены операция наоткрытом сердце, ЭМБ либо аутопсия.
Средний КДР ЛЖ составил 4,9±0,8 см, ФВ62,1±7,3%. Различные аритмии выявлены у 42,0% больных, они рассматривалиськак проявление основного заболевания и не служили критерием исключения.10Методы исследования. Общеклиническое (анализ жалоб, анамнеза, осмотр) истандартное лабораторное обследование проведено всем больным основной группы.Определение уровня антикардиальных АТ: антинуклеарного фактора (АНФ) сантигеном сердца быка, АТ к антигенам (АГ) эндотелия, кардиомиоцитов (КМЦ),гладкой мускулатуры (ГМ), волокон проводящей системы сердца (ВПС) всыворотке крови методом иммуноферментного анализа проводилось в лабораториииммуногистохимии ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им.
акад.В.И.Шумакова.ИнструментальноеобследованиевключалоЭКГ,суточноемониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографию (ЭхоКГ), коронарографию,сцинтиграфиюмиокарда,магнитно-резонанснуютомографию(МРТ)имультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) сердца. Определение ДНКвирусов Эбштейна-Барр (ВЭБ), простого герпеса 1,2 типов (ВПГ 1,2), герпеса 6 типа(HHV6), герпеса зостер, цитомегаловируса (ЦМВ), парвовируса В19 (парвоВ19) вкрови и миокарде методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводилось влаборатории «ДНК-технология».Морфологическое исследование миокарда проведено всем больным основнойгруппы (в 89% прижизненно): ЭМБ 71, интраоперационная биопсия 13 (в ходеоперации обратного ремоделирования у пациентов с синдромом ДКМП),исследование эксплантированного сердца 5 и аутопсия11 больным с ДКМП.Больным группы сравнения преимущественно выполнялась интраоперационнаябиопсия, в одном случае проведена аутопсия и еще в одном случае – ЭМБ.ЭМБ проводилась под рентгенологическим контролем доступом черезбедренную вену биопсийными щипцами Cordis STANDARD 5.5 F 104 FEMORAL.
Входе исследования получали от 3 до 5 биоптатов миокарда правого желудочка.Морфологическое исследование миокарда проводилось с использованием методасветовой микроскопии с окрасками гематоксилином и эозином, по Ван Гизону, принеобходимости – конго красным и ШИК-реактивом.Схема проведения исследования. В основную группу и группу сравненияотбирались больные, удовлетворявшие критериям включения при отсутствиикритериев исключения. Больным основной группы проведено комплексное11клиническоеилабораторно-инструментальноеобследование,включаяморфологическое исследование миокарда.
Больным группы сравнения проводилосьморфологическое исследование миокарда с ПЦР-диагностикой вирусной инфекции,определение уровня антикардиальных АТ и наличия вирусного генома в крови(табл. 1).Таблица 1. Частота выполнения специализированных исследований убольных основной группы и группы сравнения.Метод исследованияОсновнаяГруппагруппасравненияМорфологическое исследование миокарда100 (100%)37 (74%)Определение уровня антикардиальных АТ в крови97 (97,0%)30 (60,0%)Определение вирусного генома в крови80 (80,0%)47 (94,0%)Определение вирусного генома в миокарде92 (92,0%)49 (98,0%)Коронарография47 (47,0%)МСКТ сердца45 (45,0%)МРТ сердца25 (25,0%)Сцинтиграфия миокарда26 (26,0%)По результатам морфологического исследования миокарда в группе сравнениявыявлены, исключены из дальнейших расчетов и выделены в отдельную подгруппупациенты с миокардитом.
Далее в обеих группах рассчитывалась диагностическаязначимость наличия вирусного генома в крови, миокарде и уровня антикардиальныхАТ в сопоставлении с результатами морфологического исследования. У пациентовосновной группы рассчитывалась значимость клинических, лабораторных инеинвазивных инструментальных методов в диагностике миокардита. В качестве«золотого стандарта» использовались данные морфологического исследования.Исследование одобрено Межвузовским комитетом по этике.
Пациенты давалиинформированное согласие, в т.ч. на участие в исследовании, проведение ЭМБ.Методы статистической обработки.Статистический анализ данных проводился с помощью программы SPSS 11.5.Количественные признакипредставлены в виде среднего значения ± одностандартное отклонение либо медианы с указанием первого и третьего квартилей.Для оценки нормальности распределения использовался тест КолмогороваСмирнова.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
