Диссертация (1140151), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Рекомендуется выполнениеэксцизионнойбиопсиисокрашиваниемгистологическихпрепаратовгематоксилином и эозином и по методу Романовского—Гимзы; проводят такжеШИК(шифф-йодная кислота)-реакцию.В задачи иммуногистохимического исследования входят: выявлениефенотипа опухолевых клеток (Т-, В-, «нулевой») и определение степени ихзрелости (опухоли из клеток-предшественников или опухоли с периферическим,«зрелым» фенотипом); функциональных особенностей опухоли (пролиферативная40активность, возможная устойчивость к цитостатикам).
При этом исследованиитакжеопределяютприсоединениеантителкопухолевымклеткамподмикроскопом, что позволяет визуально оценить распределение окраски наразличных антителах [3, 8, 13].При иммунофенотипировании определяют, как правило, В- и Т-клеточныеантигены, антигены Sig и Cig, EMA [6, 18]. Исчезновение опухолевого фенотипа убольных В-ХЛЛ под влиянием лечения можно расценивать как критерийэффективности терапии, а появление его вновь — как признак раннего рецидива[6, 163].Иммунофенотипированиепозволяетвыявитьприсутствиемолекул-маркеров на поверхности лимфоцитов, составляющих инфильтрат, не только впарафиновых, но и в замороженных срезах.Это исследование также помогает определить моноклональный, и с высокойстепеньювероятности—злокачественныйхарактерВ-инфильтратапоэкспрессии единственного типа легкой цепи иммуноглобулина на поверхностилимфоцитов [103].Молекулярно-генетическиеметодыприменяютдляопределенияклональности опухолевого процесса, а цитогенетические — для выявленияспецифических хромосомных аномалий [64, 122].***Ознакомление с исследованиями, посвященными поражениям кожи приболезнях системы крови, свидетельствует о крайней сложности этой проблемы ипротиворечивых взглядах на целый ряд основных ее вопросов.В клинической практике с поражениями кожи при лейкозах сталкиваются впервую очередь врачи-дерматологи, гематологи и терапевты.Изучение литературных данных показало отсутствие должного контактамежду гематологами и дерматологами при проведении исследований в этойпограничной области.
Отсутствует современная клиническая классификацияизмененийкожипризаболеванияхсистемыкрови.дифференциальная диагностика этого вида поражений кожи.Неразработана41Распознавание поражений кожи при болезнях системы крови часто бываетсложным, его осуществление возможно лишь при всестороннем, тщательномобследовании больного и использовании большого числа клинических илабораторных исследовательских методик [2].Вэтихкожныхэлементахморфологическимсубстратомслужитпатологическое разрастание в коже тех клеток кроветворной ткани, которые приданнойформелейкозаподверглисьпрогрессирующейпролиферацииснарушением созревания. Характер клеточных лейкозных инфильтратов в коже неотличается от таковых в других органах. Некоторые авторы предполагают, что ихразвитие зависит от гиперплазии присутствующей в коже лимфоидной ткани;другие — считают, что специфические высыпания, как по гистоморфологическойструктуре, так и по своей природе являются очагами экстрамедуллярногокроветворения [16, 34].Хотя точное происхождение клетки В-ХЛЛ по-прежнему не известно,иммуногенетические исследования и анализ профилей экспрессии генов даливажную информацию о предполагаемых предшественниках этой клетки [73].1.2.3.
Лечение поражений кожи при В-клеточном хроническом лимфоцитарномлейкозеПри лечении пациентов с ослабленным иммунитетом и развитиемизоморфного «ответа» необходимо помнить, что возможно формированиеопухолевых поражений. В этих случаях показана биопсия патологического очага[87, 104, 205, 206].Несмотря на недоказанную связь между развитием опухолей кожи ипроводимой терапией, разработаны рекомендации по лечению больных В-ХЛЛ:до назначения аналогов пуриновых нуклеозидов все пациенты должны бытьтщательно обследованы на предмет новообразований (рак) кожи. Необходимопроводить биопсию и гистологическое исследование любых подозрительныхпоражений кожи.Также рекомендуется особая осторожность при назначении флударабинапациентам, имеющим рак кожи в анамнезе [136].4243ГЛАВА 2. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯОбсервационное когортное комбинированное (про- и ретроспективное)исследование типа «случай—контроль» проведено на базах клиники кожных ивенерических болезней им.
В.А. Рахманова (директор клиники, заведующаякафедрой кожных и венерических болезней — д.м.н., проф. О.Ю. Олисова)ФГАОУВОПервыйЗдравоохраненияМГМУРоссийскойимениФедерацииИ.М.Сеченова(СеченовскийМинистерстваУниверситет)иГородского гематологического центра ГКБ им. С.П.Боткина ДепартаментаЗдравоохранения города Москвы (заведующий дневным стационаром – д.м.н.,проф. Е.А.Никитин).В основную группу («случай») включено 91 больной В-ХЛЛ с поражениямикожи различного генеза, наблюдавшихся в клинике с 2012 по 2015 гг.Контрольную группу составили 140 пациентов с В-ХЛЛ, наблюдавшихся в ГГЦГКБ им.
С.П.Боткина с 2009 по 2015 гг.Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие висследовании; протокол которого был одобрен комитетом по этике ФГАОУ ВОПервыйМГМУимениИ.М.СеченоваМинистерстваЗдравоохраненияРоссийской Федерации (Сеченовский Университет).2.1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследованиеВсемпациентамсовокупностидиагнозклиническойВ-ХЛЛкартиныибылустановленрезультатовнаоснованииинструментальных(гистологическое исследование лимфатических узлов, определение опухолевогофенотипа, цитологическое исследование трепанобиоптата спинного мозга) илабораторных(общеклинические,биохимические,иммунологические)исследований, а также рекомендаций 2007 г. по обследованию и лечениюбольных В-ХЛЛ [111].44При определении стадии В-ХЛЛ использована клиническая классификацияJ. Binet, основанная на данных физического осмотра и стандартных лабораторныхисследованиях (таблица 2.1).Таблица 2.1.
— Стадии В-клеточного хронического лимфоцитарноголейкоза по Binet [42]Стадия Зоны пораженияпоражение отсутствует;поражены 1 или 2лимфатические области;поражены3лимфатические областиABчислопораженныхобластей не играет ролиCУровеньгемоглобина,г/л>100Числотромбоцитов, тыс.× 109/л>100>100>100<100<100Под зоной поражения (лимфатическая область) понимали:— увеличенные шейные лимфатические узлы и гипертрофию (одно- илидвухстороннюю) лимфоидных образований вальдейерова [Waldeyer W.] кольца;— увеличение (одно- или двухстороннее) подмышечных лимфатическихузлов;— увеличение (одно- или двухстороннее) паховых лимфатических узлов;— увеличение размеров печени при пальпации;— увеличение размеров селезенки (селезенка выступает из-под ребернойдуги при пальпации).Из 91 больного основной группы 62(67,4%) были направлены наконсультацию в нашу клинику без какого-либо диагноза, практически для егоустановления.Лишь в 13(14,1%) случаях диагнозы при поступлении были подтвержденывпоследствии в нашей клинике: 8 пациентов страдали сопутствующимидерматозами (у 2-х из них имел место онихомикоз стоп; у 1-го —45распространенный экссудативный псориаз; у 1-го — атопический дерматит; у 1— ограниченный нейродермит; у 3-х — распространенная истинная экзема).С ошибочными диагнозами были направлены 17(18,5%) пациентов:васкулит был установлен в 3-х случаях, эритематоз — в 4-х, базалиома — также в4-х.
2-х пациентов лечили от красного плоского лишая, еще 2-х — от псориаза, 1го — от микоза гладкой кожи, 1-го — от буллезного пемфигоида.Основные характеристики пациентов представлены в таблицах 2.2 и 2.3.Возраст пациентов основной группы — Ме (min.—max.) — составил60(34—75), контрольной —56(27—69).Таблица 2.2. — Распределение больных, включенных в исследование пополу и возрастуВозрастныеГруппы больныхинтервалы, лет основная (n = 91)пол, в том числе:мужской женский(n =52)(n = 39)30—402 (3,8%)2 (5,1%)41—516(11,5%) 5 (12,8%)51—6017(32,6%) 10 (25,6%)61—7016(30,7%) 12 (30,7%)71—8011(21,1%) 10 (25,6%)Итогоконтрольная(n =140)4 (3,5%)11(27,5%)27 (30,4%)28 (31,5%)21 (21,9%)6 (4,2%)32 (22,9%)70 (50%)32 (22,9%)0Таблица. 2.3.
— Некоторые характеристики пациентов, включенныхв исследованиеХарактеристикаПол, в том числе:мужской;женскийСтадия заболевания, в том числе:— А;— В;—СГруппы пациентовосновнаяконтрольная(n = 91)(n = 140)52 (57,8%);39 (42,8%)100 (71,4%);40 (28,6%)9(9,9%)66(72,9%)16(17,8%)14(10%)102(73%)24(17%)46Продолжение таблицы 2.3Специфическое лечение основногозаболевания до включения в исследование:— да;72(79,1%); 0;— нет19(21,1%) 140*(100%)Аллергологическийанамнез:— отягощен;29(32,2%);— не отягощен62(68,1%) данных нетПримечание: * — отсутствие специфического лечения было критерием включенияв исследование.Как видно из таблиц, обе группы были практически сопоставимы поосновным характеристикам.
Тем не менее, в основной группе чаще встречалиськак пациенты в возрасте от 51года до 60 лет — 27 (30,4%) против 70 (50%), так ипациенты старше 70 лет — 21 (21,9%) против 0 в контрольной группе.2.2. Характеристика пациентов основной группы (n = 91)Все пациенты, вошедшие в основную группу, были разделены взависимости от выявленного у них заболевания кожи.Группу 1 составили больные со специфическим поражением кожи (СПК), вколичесте четверых (3,5%) больных: у 2-х пациенток был диагностировансиндром Рихтера (СР), у 2-х мужчин — лейкемиды кожи, как проявлениеспецифического поражения.Группа 2 включала 47(52,2%) больных с неспецифическими поражениямикожи, из них подгруппу 2А составили 26 пациентов с паранеопластическимидерматозами(бактериальная,герпетическаяинфекциякожи,пемфигоид, паранеопластическая пузырчатка, пруриго).
Вбуллезныйподгруппе 2Б(вторичные опухоли кожи) было 9 пациентов, 2В (атипичные реакции на укусынасекомых и высыпания, подобные укусам насекомых) — 12.В группу 3 вошли 28(31,1%) пациентов с токсико-аллергическимиреакциями на лекарственные препараты, используемые при лечении В-ХЛЛ; в47группу 4 — 12(13,4%) больных с сопутствующими кожными заболеваниями(дерматозы).За время исследования умерло 7(7,8%) пациентов: 6 — от прогрессированияВ-ХЛЛ, 1 — от интеркуррентных заболеваний.Некоторые клинические характеристики пациентов основной группыпредставлены в таблице 2.4.Таблица 2.4. — Некоторые клинические характеристики пациентов основнойгруппы (n = 91)ХарактеристикаПол, в том числе:мужской;женскийСтадия заболевания,в том числе:— А;— В;—ССпецифическое лечениеосновного заболеваниядо включения висследование, в томчисле:— да;— нетАллергологическийанамнез:— отягощен;— не отягощенИтого1-я (n=4)Группы пациентов2-я (n3-я (n4-я (n ==47)=28)12)2;225;2219;96;652(57,8);39(42,8%)2;24;36;72;23;33;5;410(10,9%);66(72,2%);16(17,8%)3;-35;1228;-5;772(79,1%);19(21,1%)1;218;298;202;1029(32,2%);62(68,1%)Как видно из таблицы, в основной группе преобладали пациенты с В-ХЛЛстадии В; большинство из них получало специфическое лечение до включения висследование.482.2.
Методы исследования больныхДля решения поставленных задач, помимо общепринятых клиниколабораторныхигистологическихисследований,былипримененыиммуногистохимические и молекулярно-биологические методы.У всех больных прослежена динамика жалоб от начала заболевания домомента включения в исследование; определены длительность и характер теченияпатологических процессов по данным анамнеза, историй болезней.Особое значение мы придавали катамнезу: практически всех больныхактивно вызывали и консультировали в клинике с интервалом от несколькихмесяцев до 1—3лет после установления диагноза. Кроме того, были изученыархивные истории болезни пациентов клиники, некоторые из которых быливызваны на консультацию и обследование.Дерматологический диагноз, основанный на результатах физикальногообследования (осмотр кожных покровов, слизистых оболочек, пальпация всехгрупппериферическихлимфатическихузлов)подтверждалипатоморфологическим и иммуноморфологическим исследованим биопсийногоматериала.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
