Диссертация (1140151), страница 10
Текст из файла (страница 10)
ссиндромом Рихтера — 6 циклов в режиме ритуксимаб + циклофосфамид +гидроксидаунорубицин + онковин + преднизолон, больная Б-кая (см. нижеклиническое наблюдение); больной Э.,83 лет — хлорамбуцил на фоне приемакоторого имели место полный регресс кожных высыпаний и частичная ремиссияВ-ХЛЛ.59Больной А., 54 лет, сентября 2001 г. по июль 2004 г. получил курсциклофосфамида (суммарная доза 8 г); 2 курса по схеме «флударабин +циклофосфамид + митоксантрон», и 3 курса по схеме «циклофосфамид +доксорубицин + винкристин + преднизолон».
Тем не менее, добиться частичнойремиссии и регресса кожных высыпаний удавалось лишь во время лечения. Послеего прекращения неуклонно нарастала масса опухоли, и прогрессировали кожныевысыпания; 03.10.2004 пациент скончался.Клиническая картина у обоих мужчин была представлена множественнымиузелками красновато-синюшного цвета, диаметром от 0,3 до 0,7 см, округлыхочертаний, плоской или полушаровидной формы, плотноватой консистенции, счеткими границами и гладкой поверхностью. Локализация высыпаний — восновном на коже туловища, верхних и нижних конечностей (рис.3.1).Оба пациента субьективно отмечали периодический зуд, возникавший,независимо от времени суток.
Степень выраженности зуда варьировала отумеренного до интенсивного.Рисунок 3.1. — Фото передней поверхности правого бедра больного А., 54 лет.Объяснения в тексте.В периферической крови у умершего пациента А. уровни лейкоцитов,тромбоцитов и иммуноглобулинов всех классов были наиболее высокими, а β2–микроглобулина — ниже, чем у других больных; хотя последний показатель былповышен у всех.60При гистологическом исследовании биоптатов кожи у обоих пациентов вповерхностных и глубоких слоях дермы, мышечной ткани выявлена массивнаялимфоидная инфильтрация (лимфоциты, пролимфоциты).При иммунофенотипировании биоптатов кожи всегда выявляли опухолевыеклетки пула CD23+; из других антигенов, как правило, встречались CD19+,CD20+, CD45+, CD4+.У больной Б.
83 лет на 17 году болезни В – ХЛЛ трансформировался вСиндром Рихтера с поражением кожи правой голени и передней стенки живота.проведена биопсиякожи. Диагноз был подтвержденгистологическимисследовании кожиN37166 от 09.10.2015: в дерме определяется очагово-диффузная инфильтрация лимфоидными клетками разного размера, средикоторых встречаются участки крупных лимфоидных клеток неправильной формы.Прииммуногистохимическомисследованииклеткикрупногоразмераэкспрессируют CD20, CD45, CD4, BCL2, BCL6.
При реакции с Ki-67 позитивноокрашивается 70% опухолевых клеток. Морфологическая картина соответствуеткрупноклеточной лимфоме. Высыпания локализовались на коже правой голени ипередней брюшной стенки и были представлены узлами до 6 см в диаметре,красноватобурой окраски, плотно-эластической консистенции (рис.3.2).Пациентке проведено 6 циклов в режиме ритуксимаб + циклофосфамид +гидроксидаунорубицин + онковин + преднизолон с достижением ремиссии.Рисунок 3.2. — Фото внутренней поверхности правой голени больной Б., 83 лет.61Поскольку сам синдром Рихтера и, в частности, его кожная форма крайнередки, приводим второе собственное клиническое наблюдение.Больная Б., 77 лет, обратилась в клинику в сентябре 2012 г. с жалобами навысыпания, локализующиеся на коже обеих голеней и бедер и в области орбитылевого глаза, а также на интенсивный зуд и болезненность в местах высыпаний.Аnamnesis morbi: считает себя больной с 2006 г., когда впервые обратилавнимание на увеличение лимфатических узлов в шейной области, появиласьслабость.
Постепенно слабость нарастала, появились ночные проливные поты,увеличились над- и подключичные лимфатические узлы. В сентябре 2011 г. вГНЦ РАМН на основании комплексного обследования был установлен диагноз ВХЛЛ. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшнойполости:увеличенышейные,подмышечные,паховыеизабрюшинныелимфатические узлы (до 4-х см). Клинический анализ крови: гемоглобин (Hb) —128 г/л, тромбоциты — 174 × 1012/л, лейкоциты 12,7 × 109/л; в формуле крови —лимфоциты 73%, моноциты 6%, нейтрофилы 20%.
Иммунофенотипическаякартина крови соответствует В-ХЛЛ. Результаты трепанобиопсии N13342/11 от05.12.2011: в костном мозге выявлена интерстициально-диффузная пролиферациялимфоидных клеток. Элементы нормального гемопоэза значительно снижены. Вмиелограмме:палочкоядерныебласты0,4%;нейтрофилымиелоциты8,8%;14,8%;сегментоядерныеметамиелоцитынейтрофилы8%;0,4%;лимфобласты 0,8%; пролимфоциты 14%; лимфоциты 35%; моноциты 0.5%;эритробласты 0,4%. Плазматические клетки 0,8%. С 22.12.2011 пациенткаполучила 6 курсов терапии в дозоредуцированном режиме «флударабин +циклофосфамид + ритуксимаб», по завершению которой была достигнутачастичная ремиссия: полный регресс лимфоаденопатии, нормализация картиныкрови, остаточная инфильтрация костного мозга.
В июне 2012 г. отметилапоявление на коже обеих голеней пятен ярко красного цвета диаметром до 5 см.Дерматолог месту жительства интерпретировал высыпания как васкулит, и62назначил местно стероиды — без выраженного эффекта. К августу 2012 г. числовысыпаний возросло, началась их трансформация в узловые элементы.
Крометого, появилось образование в верхненаружном отделе орбиты левого глаза.При осмотре — на обеих голенях и бедрах (рис. 3.3) очаги представленыинфильтрированными пятнами, бляшками и узлами, красновато-бурой, ссинюшным оттенком пятна. Диаметр бляшек ло 4 см, узлов до 3 см. Узловатыеэлементыимеютплотно-эластическуюконсистенцию,болезненныприпальпации.
В пределах высыпаний утолщена, кожный рисунок утрирован. Вверхненаружном отделе орбиты левого глаза — узловатое образование до 4 см вдиаметре, шаровидной формы, кожа над ним застойной красновато-буройокраски, отечна (рис.3.4).Рисунок 3.3. — Фото заднебоковой поверхности правой голени и коленногосустава больной Б., 77 лет. Объяснения в тексте.63Рисунок 3.4. — Фото узлового образования орбиты левого глаза больной Б., 77лет.
Объяснения в тексте.Ванализахкрови(см.табл.3.2):лейкоцитоз,лимфоцитоз,тромбоцитопения, снижение уровня Hb (до 93 г/л); уровень β2-микроглобулиназначительно повышен, незначительно снижен уровень Ig M.Изменения в анализах крови трактовались нами как повышение активностилимфопролиферативного процесса. После согласования с лечащими гематологамибыла проведена биопсия элементов кожи правой голени.
При гистологическомисследованиикартинасоответствуеткрупноклеточнойлимфоме;клеткиопухолевого субстрата мономорфно экспрессируют CD20, bcl-2(B-Cell Lymphoma2 — внутриклеточный регулятор апоптоза), MUM1(Multiple Myeloma 1 — фактортранскрипции). Индекс пролиферативной активности составляет 50%. Наосновании результатов обследования был установлен синдром Рихтера.С сентября 2012 г. по январь 2013 г. пациентке было проведено 6 цикловтерапиипосхеме«циклофосфамид+доксорубицин+винкристинпреднизолон». Достигнута полная ремиссия — регресс всех кожных очагов.+64***Таким образом, можно сделать следующие выводы:— специфическое поражение кожи у больных с В-ХЛЛ крайне редко, внашем исследовании — в 4(4,3%) случаях [23];— из 4-х наших пациентов двое мужчин страдали В-ХЛЛ в стадии С, двеженщины — в стадии В;— возраст заболевших — 54(73—83) лет;— время, прошедшее от дебюта В-ХЛЛ до возникновения специфическихпоражений кожи — 23(14—58) мес;— один пациент за время наблюдения умер от прогрессирования основногозаболевания;— при биопсии кожи в поверхностных и глубоких слоях дермы имышечной ткани выявлена массивная лимфоидная инфильтрация (лимфоциты,пролимфоциты);— при иммунофенотипировании биоптатов кожи всегда выявлялиопухолевые клетки CD 23+, обнаруживали также CD19+, CD20+, CD45+, CD 4+;— специфические высыпания служат маркером прогрессирования В-ХЛЛ,так как у всех наших больных были выявлены изменения лабораторныхпоказателей, свидетельствующие о прогрессировании лимфопролиферативногозаболевания;— специфическая терапия В-ХЛЛ в 2-х случаях привела к частичнойремиссии В-ХЛЛ и полному регрессу кожных высыпаний.653.2.
Неспецифические поражения кожи у больных с В-клеточным хроническимлимфоцитарным лейкозом(группа 2 — n = 47)3.2.1. Паранеопластические дерматозы у больных В-клеточным хроническимлимфоцитарным лейкозом(подгруппа 2А — n = 26)Группу 2А составили 26 больных в возрасте от 35 до 79 лет с различнымипаранеопластическими дерматозами. В этой группе несколько чаще (16 случаевпротив 10) болели мужчины, преимущественно старше 50 лет (13 из 16). Среднийвозраст при появлении первых клинических признаков заболевания составил 62,0± 10,5 лет.
Независимо от пола, чаще всего — в 21(80,8%) случаях мы наблюдалистадию В. Клинические формы паранеопластических дерматозов в зависимостиот пола пациентов представлены в таблице 3.8.Таблица 3.8. — Распределение клинических форм паранеопластическихдерматозов (n = 26) в зависимости от пола больных В-клеточным хроническимлимфоцитарным лейкозомКлинические формыГерпетическая инфекция,в том числе:— простой герпес;— опоясывающий герпесБактериальная инфекция,в том числе:— глубокая гангренозная пиодермия;— фурункулез;— глубокая эктима;— импетиго;— рожистое воспалениеПузырные дерматозы, в том числе:— буллезный пемфигоид;— паранеопластическая акантолитическаяпузырчаткаПруригоВсегоПол больныхИтогомужской6женский814246441687212111111-212112113161032666Как видно из таблицы, наиболее часто мы наблюдали герпетическуюинфекцию — в 14(53,8%) случаях; у всех пациентов зафиксированы толькотяжелые и атипичные формы.Втечениедлительногопериоданаблюдения23(82,1%)пациентажаловались только на кожный зуд, который в 16 случаях развился в дебюте ВХЛЛ, а у 7-ми — на стадиях В и С.
8 из этих 23(34,7%) больных предъявлялижалобы на зуд кожи нижних конечностей (преимущественно в области голеней),7(30,4%) — верхних конечностей и туловища. Еще в 8-ми случаях зудпервоначально имел распространенный характер.В дальнейшем, по мере прогрессирования опухолевого процесса, зудстановился универсальным. Его интенсивность была различной (от умеренного доинтенсивного). Ослабление или прекращение зуда больные отмечали в периодремиссий, иногда он существовал постоянно.Промежуток времени с момента дебюта В-ХЛЛ до развития кожныхпоражений был довольно равномерным (таблица 3.9).У всех наблюдаемых нами пациентов развитие того или иного дерматозасвидетельствовало о прогрессировании основного заболевания.Характерной особенностью также было то, что 20(76,9%) пациентов доразвития поражения кожи получали специфическое лечения В-ХЛЛ; у 18(69,2%)из них это были курсы терапии, содержавшие флударабин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
