Диссертация (1140151), страница 6
Текст из файла (страница 6)
[213].Средний возраст пациентов с кожной формой СР составляет 70 лет; медианавыживаемости равна 8 мес [54, 173 , 175, 203, 215, 217].Неспецифические поражения кожи у больных хроническимлимфоцитарным лейкозомНеспецифическиекожныеизмененияприВ-ХЛЛчрезвычайномногообразны и встречаются в 30—50% случаев [34] Нередко у одного и того же29пациента наблюдают как специфические инфильтраты, так и неспецифическиевысыпания [10].Наиболее распространенные вторичные изменения кожи при В-ХЛЛ имеютинфекционный или геморрагический характер [159]. Также встречаютсягиперергические и извращенные реакции на укусы насекомых, васкулит, пурпура,генерализованный зуд, эксфолиативная эритродермия, узловатая эритема,паранеопластический pemphigus, буллезный пемфигоид, вторичные опухоликожи, токсикодермия [78].Извращенные реакции на укусы насекомых были впервые описаны убольных В-ХЛЛ [51, 99, 133, 160, 212].
В 1965 г. R.I. Weed описал плотныеотечные гиперемированные папулы диаметром более 20 мм, возникшие на местеукуса комара, и сопровождавшиеся интенсивным зудом [212]. Подобноепоражение кожи соответствуют гиперэргической реакции гиперчувствительностизамедленного типа на укусы насекомых (комары). Комар — классический примернасекомого, укус которого способен вызывать реакции гиперчувствительностикак немедленного, так и замедленного типа [146].Извращенные, нетипичные реакции замедленного типа на укусы комараописаны у детей после предшествующей сенсибилизации, но, как правило, этиреакции исчезают с возрастом.
Спонтанное развитие подобных реакцийчрезвычайно редко встречают у людей среднего и старшего возраста [183].У больных ХЛЛ нетипичные реакции на укусы насекомых, как правило,развиваются в течение 1—4 лет после начала заболевания ХЛЛ. Поражениявозникают на открытых участках (лицо, конечности), чаще в весенне-летнийпериод.Извращенные реакции на укусы комаров, как правило, развиваютсяотносительно быстро, достигая своего пика в течение 12—24 час; для ниххарактерны уплотнение, отек, эритема и интенсивный зуд.
Возможно развитие иболее тяжелых вариантов поражения — вплоть до образования пузырей до 10 см вдиаметре, наполненных геморрагическим содержимым. Разрешение высыпанийпроисходит спонтанно, в течение 2—14 дней (часто — в течение 4—5 дней).30Пригистологическомисследованииобнаруживают:сохраненныйэпидермис, субэпидермальный отек с нарушением ориентации коллагеновыхпучков и плотную инфильтрацию дермы лимфоцитами и эозинофилами.Несмотря лимфоцитарную инфильтрацию, подобные изменения не могутбыть отнесены к СПК, так как для последних не характерно наличие отека иэозинофилии, а также спонтанное разрешение.Реакции, подобные укусам насекомых.
Термин «реакции, подобныеукусам насекомых» был впервые предложен в 1999 г. A. Barzilai и соавт.Исследователи обнаружили, что большинство пациентов с гемобластозами,имевшие необычные папуловезикулярные высыпания, напоминающие укусычленистоногих, не связывали изменения кожи и контакт с насекомым. Эти часторецидивирующие высыпания были расположены не только на открытых участкахтела, их появление не коррелировало с определенными временами года.Высыпания были представлены зудящими, нередко — болезненными папуламиили бляшками, иногда достигающими 10 см в диаметре; встречались такжевезикулы и пузыри.
После разрешения элементов, как правило, сохраняласьпоствоспалительная гиперпигментация [51].В отличие от других кожных заболеваний, таких как синдром Свита [SweetR.D.] или герпесвирусных инфекций, реакций, подобных укусам насекомых, невстречают у здоровых людей [149].Пригистологическомисследованиибиоптатовкоживыявляютполиморфно-клеточный инфильтрат состоящий из Т- и В-лимфоцитов иэозинофилов, а также отчетливые отложения протеинов в гранулах последних.Было выдвинуто предположение, что везикулы и пузыри могут являтьсявариантомбуллезногопемфигоида;отрицательныйрезультатиммунофлюоресцентной реакции, проводимой для диагностики буллезногопемфигоида, опроверг эту гипотезу [89, 185].Подобныереакциинаблюдаютпридругихлимфопролиферативных(лимфома из клеток мантийной зоны, острый лимфобластный лейкоз) и примиелопролиферативных заболеваниях [51, 99 160].
Кроме того, похожие кожные31изменения фиксируют при врожденных агаммаглобулинемиях и ВИЧ-инфекции[155, 191].Патогенез реакций, подобных укусам насекомых, не известен.Некоторые авторы полагают, что избыточное накопление ИЛ-4 и -5стимулирует пролиферацию злокачественныхВ-клеток иэозинофильнуюинфильтрацию [94]. Вместе с тем и сами В-клетки могут быть ответственны запоражение кожи.Назначение глюкокортикоидов per os (40 мг/сут) является эффективнымлечением как извращенных реакций на укусы насекомых, так и кожныхизменений, подобных укусам насекомых [51, 99, 160]. Улучшение наблюдалитакже после проведения химиотерапии [99].Вторичные опухоли кожи на фоне хронического лимфолейкоза.Разнообразные опухоли кожи часто встречаются у больных В-ХЛЛ [179].Установлено, что риск развития различных онкологических заболеваний убольных с В-ХЛЛ в 3 раза, а рака кожи — в 8 раз выше, чем у здоровогонаселения [144, 150, 180].У больных В-ХЛЛ чаще выявляют базально-клеточный и плоскоклеточныйрак, меланому и опухоль Меркеля [Merkel F.S.] [42, 108, 127, 203, 214].K.L.
Аgnew в своем исследовании (2004) проанализировал историиболезней 750 больных В-ХЛЛ; он установил, что у 18 пациентов былидиагностированы 56 случаев возникновения базально-клеточной карциномы иплоскоклеточногоракакожи.Причематипичнаяклиническаякартинавстречалась чаще при плоскоклеточном раке. Также в данном исследовании быливыявлены 2 случая Т-клеточных лимфом кожи, 2 — злокачественной меланомы, и2 — опухоли Меркеля [45].F.
Levi в 1996 г., исследовав 351 больных В-ХЛЛ, выявил, что риск развитияплоскоклеточного рака у этой группы пациентов в 5 раз выше по сравнению сконтрольной группой [156].Несколько исследований связывают параллельный подъем заболеваемостилимфопролиферативными процессами и раком кожи с общим этиологическим32фактором — повышением уровня воздействия ультрафиолетового излучения [102,144].Предполагаюттакже,чтоповышенныйрискразвитиякожныйонкологических заболеваний у больных В-ХЛЛ может быть связан соспецифическим лечением последнего (алкилирующие препараты и/или аналогипурина) [59, 88, 149, 180].В то же время ряд исследований показали, что уровень риска развития ракане зависит от проводимого лечения В-ХЛЛ, и является постоянным на всемпротяжении времени после установления диагноза [202, 219].Нельзя также исключить взаимосвязь между В-ХЛЛ и развитиемновообразований кожи у больных вследствие иммунологических нарушений илииндивидуальной генетической предрасположенности [45].Клинические проявления злокачественных образований кожи при В-ХЛЛ вбольшинстве случаев не типичны [45].
Опухоли часто обладают высокойстепенью злокачественности, особенно после лечения иммуносупрессивнымипрепаратами [113, 135].В своей работе B.E. Hartley и соавт. (1996) сообщают об агрессивномтечении плоскоклеточного рака у больных В-ХЛЛ; в 5-ти случаях былиобнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах [115].ТоксикодермиякакосложнениехимиотерапииприВ-ХЛЛ.Токсикодермия, или токсико-аллергический дерматит, — острое воспалениекожных покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действиемаллергизирующего, токсического или токсико-аллергического фактора, которыйдействует не непосредственно на кожу, а проникает в нее гематогенным путем.Наиболеечастовызываюттоксикодермиюследующиепрепараты:противосудорожные средства, миноциклин, аллопуринол, дапсон, талидомид,блокаторы кальциевых каналов и соли золота.
В развитии этой реакции неисключают и роль вируса герпеса 6 типа [119, 120].К возможным факторам риска развития токсикодермий относят изамедление ацетилирования, сопровождающее поражения печени (гепатит).33Дифференциальную диагностику следует проводить между вирусной сыпьюи васкулитом [65, 100].Одним из наиболее опасных вариантов токсикодермий является Dress[DrugReaction (or Rash) with Eosinofilia and Systemic Symptoms]-синдром — кожнаяреакция (сыпь) с эозинофилией и системными симптомами — тяжелаятоксическая реакция на введение лекарств, характеризуемая поражением кожи ивовлечением в патологический процесс внутренних органов; смертность при этомсиндромедостигает10%инаиболеечастонаступаетотпеченочнойнедостаточности [122].
Dress-синдром может развиться также и при лечении ВХЛЛ. Алкилирующие препараты (хлорамбуцил) до недавнего времени былиосновой лечения В-ХЛЛ. В последние два десятилетия произошло резкоеувеличение арсенала средств борьбы с этим заболеванием: от аналогов пурина(флударабин и кладрибин) до моноклональных антител (ритуксимаб, иалемтузумаб).Приихсовместномиспользованиибылидостигнутывпечатляющие результаты, вплоть до полных ремиссий у пациентов с недавнодиагностированным В-ХЛЛ [80].Хлорамбуцил был введен в медицинскую практику в 1953 г.; это наиболеестабильное производное ароматического азотистого иприта [1024].
Препаратявляется стандартным для первой линии терапии нескольких хроническихлимфопролиферативных заболеваний. Пациенты обычно хорошо переносятхлорамбуцил; выраженная токсичная реакция на его применение развиваетсякрайне редко. Среди побочных реакций преобладает выраженное угнетениефункции костного мозга, особенно у пожилых пациентов [100].Для синдрома характерна триада симптомов: лихорадка, поражение кожи ивнутренних органов (гепатит, миокардит, нефрит, пневмония). Поражение кожиобычно развивается первым.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
