Диссертация (1140151), страница 5
Текст из файла (страница 5)
У семипациентов в этом исследовании СПК являлись первыми признаками заболевания.СПК представлены чаще одиночными или сгруппированными папулами,бляшкамии/илиузлами[79].Реженаблюдаюттакиепроявлениякакэритродермия, хронический паронихий, пузырные высыпания и подногтевыепоражения [50, 85, 89, 119, 185, 192, 196].Факт появления СПК при В-ХЛЛ, в частности, на коже молочных желез(соски), на мочке уха и в области мошонки был хорошо известен в течениенескольких десятилетий. В медицинской литературе эти локализации описаны кактипичные для СПК при В-ХЛЛ, хотя и редко встречающиеся [48]. В редкихслучаях СПК могут спонтанно регрессировать в течение нескольких дней илидаже часов, не оставив следов на неизмененной коже [132].Вопрос о прогнозе у больных В-ХЛЛ со СПК является спорным.
Многиеавторы считают СПК признаком плохого прогноза [70, 193, 209]. В частности,плохой прогноз наблюдают при трансформации В-ХЛЛ с СПК в синдромРихтера, а также появлении специфических поражений до развернутойклинической картины заболевания [170]. Другие авторы утверждают, что СПК ввиде небольшой лимфоцитарной инфильтрации существенно не влияют навыживаемость пациентов [69, 79]. Дальнейшие исследования СПК помогут внестиясность в этот вопрос [81].ДлядоказательстваспецифичностипоражениякожиприВ-ХЛЛнеобходимо проведение биопсии. [112].L.
Cerroni и соавт. (1996) охарактеризовали три основных гистологическихварианта поражениякожи прилентовидный инфильтраты [69].В-ХЛЛ:очаговый, диффузно-узловойи25Очаговый вариант представляет собой небольшие группы скопления клеток,преимущественно лимфоидных, расположенных вокруг сосудов и придаточныхструктур не выходящий за пределы дермы и гиподермы.При диффузно-узловом типе определяют один или несколько опухолевыхузелков, расположенных в дерме и гиподерме; иногда узелки окруженыдиффузным инфильтратом, состоящим из неопластических клеток.Самыйредкий,лентовидныйтип—компактныйинфильтратизлимфоидных клеток, расположенных в поверхностных и средних отделах дермы.Малые лимфоциты расположены вокруг кровеносных сосудов в глубоких слояхдермы и подкожной клетчатки.При цитологическом исследовании, выявляют мелкие лейкозные клетки —преимущественно лимфоциты со скудной цитоплазмой и скоплениями хроматина.В пролимфоцитах с рассеянными глыбками хроматина эозинофильное ядрышкорасполагается по центру, цитоплазма базофильная.Иногда эозинофилы располагаются вокруг сосудов и придаточных структуркожи, смешиваются с лимфоцитами или рассеиваются между пучкамиколлагеновых волокон.
В инфильтрате могут присутствовать нейтрофилы иплазменные клетки [60].Иммунофенотип опухолевых клеток в коже аналогичен таковому в костноммозге. Наиболее распространены при В-ХЛЛ фенотипы CD20, CD79, CD43, CD5и CD23.Гистологическое исследование СПК может быть полезным при оценкепрогноза заболевания [130].Было выявлено несколько гистологических критериев специфическихинфильтратов, коррелирующих с возможным характером прогноза:узловой инфильтрат умеренной плотности с вовлечением только нижнихслоев дермы и преобладанием (более 95%) малых B-лимфоцитов, а также сучастками конденсированного хроматина — 2-летняя выживаемость составляет97%;26диффузный инфильтрат высокой интенсивности, сопровождающийсяэпидермальными изменениями (особенно акантоз), состоящий из средних икрупных B-лимфоцитов (более 5%) и реактивных клеток (нейтрофилы,эозинофилы и плазматические клетки) — 2-летняя выживаемость равна 49%.Эти данные сопоставимы с прогностической оценкой, полученной врезультате гистологического изучения специфических поражений других органову больных В-ХЛЛ [54, 94, 95, 114].Специфический инфильтрат в коже может присутствовать как в видеотдельного, не с чем не связанного поражения кожи, так и в виде случайнойнаходки во время исследования биоптата при других поражениях кожи.
Частоспецифические инфильтраты обнаруживают при базальном и плоскоклеточномраке кожи, а также при доброкачественных воспалительных дерматозах [84].Нередко СПК развиваются на местах предшествовавшей герпетическойинфекции (ветряная оспа, простой или опоясывающий лишай) [44, 63, 65, 185,218]. Вопрос о механизмах развития СПК при В-ХЛЛ на местах предшествующейгерпетической инфекции до конца не изучен. Предполагают, что эти поражениявозникают как результат изоморфной реакции [77, 208]. В их возникновениитакже могут играть роль иммунологические, сосудистые и нервные факторы[129]. A. Sarpal и соавт (2010) считают, что подобный изоморфный «ответ» можетсвидетельствовать о прогрессировнии ХЛЛ [187].L.
Cerroni и соавт. (1996) предполагают, что возникновение СПК на местахбывших высыпаний простого герпеса и/или опоясывающего лишая, являетсярезультатомсоединениянормальныхиопухолевыхлимфоцитовизпериферической крови в поврежденной коже в рамках физиологического ответана антигенную стимуляцию. Гипотезу подтверждает благоприятный прогноз упациентов этой группы [69].Также отмечают возникновение СПК на местах бывших высыпаний приболезни Лайма [Lyme disease], но связь между кожными изменениями при В-ХЛЛи Вorrelia Burgdorferi никогда не была исследована. Тем не менее, B. Burgdorferiможет вызвать развитие характерных кожных поражений, таких как боррелиозная27лимфоцитома — типичный пример B-клеточной псевдолимфомы кожи [30—33,70].Необходимо также помнить, что независимые исследования, проведенные вразныхстранах,обнаружилиспецифическиедляB.Burgdorferiпоследовательности ДНК (в различных пропорциях) при первичных B-клеточныхлимфомах кожи [70, 101, 167].
Эти факты свидетельствуют о том, что с B.Burgdorferi может быть связано развитие какдоброкачественныхB-клеточныхинфильтратовзлокачественных, так икожи.Рядисследованийпоказывают, что, B. Burgdorferi также может вызвать возникновение СПК упациентов с В-ХЛЛ [75, 208].В некоторых случаях СПК представляют собой результат прогрессииосновного заболевания (синдром Рихтера); прогноз для пациентов этой группыкрайне неблагоприятен [178, 208].Синдром Рихтера.
В 1928 г. М.Н. Рихтер впервые сообщил о больном ВХЛЛсбыстропрогрессирующейгенерализованнойлимфаденопатиейигепатоспленомегалией. Позднее было также описано несколько больных В-ХЛЛ сподобной клинической симптоматикой; состояние было названо «гистиоцитарнаялимфома, развивающаяся при ХЛЛ» [205]. В 1964 г. Р.Lortholary, наблюдавший 4х пациентов с аналогичными симптомами, предложил заменить термин«гистиоцитарная лимфома» на «синдром Рихтера» (СР) [141]..
У пациентов с ВХЛЛ этот синдром встречается в 3—10 % случаев [106, 206].Этиологиясиндроманеизвестна;убольныхчастообнаруживаютследующие нарушения кариотипа: трисомия по 12 хромосоме, делеция 11q итранслокация (11; 14) [98, 177, 203].Учитывая тесную связь СР с лимфомой Беркитта [Burkitt D.], ракомносоглотки и болезнью Ходжкина [Hodgkin T.], возникновение которыхсвязывают с вирусом Эпштейна—Барр [Epstein M.A., Barr Y.], некоторые авторысчитают,чторазвитиесиндроманосительством этого вируса [197].такжеможетбытьассоциированос28Также существует предположение, что применяемый в терапии В-ХЛЛфлударабин(антиметаболитизгруппыантагонистовпуринов)можетспособствовать развитию вируса Эпштейна—Барр, что в свою очередь можетвызвать трансформацию В-ХЛЛ в СР [86, 178].К факторам риска для развития СР относят: размер лимфатических узлов,экспрессию CD38 и перестройку гена IGHV4-39 [200].Клиническую картину развития СР характеризуют: внезапное ухудшениесостояния больного, увеличение лимфатических узлов, усиление ночнойпотливости,лихорадкииповышениеуровнялактатдегидрогеназы.Пригистологическом исследовании лимфатических узлов, печени и селезенкивыявляют крупные лимфатические клетки с обильной базофильной цитоплазмойи большим ядром.Иногда фиксируют экстранодальное расположение очагов поражения —кожа, костный мозг, желудочно-кишечный тракт, глаза, носоглотка, яички, легкиеи почки [206].
Преобразование В-ХЛЛ в кожную форму СР встречают редко; вспециальной литературе содержится крайне мало сведений об этом вариантесиндрома.Y. Limin и соавт. (2011) в течение 6-ти лет наблюдали 3-х пациентов, укоторых развилась кожная форма СР [87].Кожная форма синдрома представлена быстрорастущим узлом, либонесколькими узелками различной локализации (часто — область лица, передняяповерхность грудной клетки, конечности). Как правило, предшествующаяинфильтрация кожи клетками, характерными для В-ХЛЛ, отсутствует.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
