Диссертация (1140151), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Pinkus (1901), F. Paltauf(1909). Подробное изложение клинической картины, гистологических изменений,патогенеза и лечения, а также попытки систематизации гематодерматозоввстречаются в монографиях Артца и Фуса [Arzt L., Fuhs H.] (1929), Шенхофа[Schoenhof S.] (1929), М. Ф. Синани (1941), Нанта [Nanta F.] (1936) [137].19Среди советских ученых, занимавшихся изучением гематодерматозов,следует упомянуть работы П.С. Григорьева (1917), С.К.Розенталя (1935), И.И.Потоцкого (1943, 1962, 1972), Г.А. Даштаянца (1953), В.Я.
Арутюнова (1956), Г.И.Уманского (1956), А.А. Каламкаряна (1969), Ю.Я. Ашмарина (1972), И.А.Ламоткина (2000) .Как уже было упомянуто ранее, лимфопролиферативные заболевания могутвозникать в любом органе и иметь различные гистологические черты,клинические проявления и прогноз.Несмотря на существенный прогресс в изучении лимфопролиферативныхзаболеваний, диагностика и особенно дифференциальная диагностика измененийкожи при лейкозах представляет значительные трудности. Последние связаны нетолько с разнообразием клинической симптоматики, но и с внешним сходствомочагов поражения с таковыми при дерматозах воспалительной природы, а также сотсутствием в ряде случаев отчетливого атипизма клеток, особенно в дебютезаболевания [11].У подавляющего большинства больных поражение кожи возникаетодновременно с появлением объективных симптомов основного заболевания илипри его развернутой клинической картине.В отличие от первичных злокачественных лимфом кожи, при лейкозах,независимо от срока появления, кожные симптомы рассматривают как вторичныепо отношению к основному заболеванию, то есть обусловленные системнымипоражениями кроветворной или лимфоидной ткани.Кожныепораженияприлейкозахобычноприняторазделятьнаспецифические и неспецифические вследствие их существенных различий попатогенетическим, клиническим и морфологическим признакам.
В тоже время этоделение, удобное в клинической практике, является до некоторой степениусловным,посколькуучитываетгистологическуюструктуру,анеморфологические характеристики [157].Донастоящеговременисохраняютсяпротиворечивыевзглядынаэтиологию и патогенез неспецифических кожных высыпаний при гемобластозах.20Неспецифические высыпания у больных лейкозом, как правило, лишеныморфологических черт специфического процесса.Тем не менее, иногда на коже появляются неспецифические папулезныеэлементы с последующим формированием на их месте, по мере прогрессированиязаболевания, узлов, клеточный состав которых по данным гистологическогоисследования идентичен имеющемуся в пораженных органах и крови [16, 17].В генезе неспецифических высыпаний при лейкозах предполагаютлокальные микротромбозы, сопровождаемые лейкемическими периваскулярнымиинфильтратами, клиническим выражением которых являются папулы и/или очагинекроза.
Неспецифические поражения кожи часто обусловлены токсикоаллергическими реакциями, протекающими на фоне распада незрелых клетоккрови:характервысыпанийвариабелен(эритематозные,эритематозно-сквамозные, папулезные, уртикарные, реже — везикулезные или буллезные). Пригистологическомисследованиивыявляютбанальныйхроническийвоспалительный процесс.Некоторые авторы расширяют рамки неспецифических гемодермий, относяв эту группу и инфекционные заболевания кожи (гнойничковые, грибковые,вирусные), возникающие у больных лейкозами на фоне снижения иммуннойреактивности организма, а также изменения кожи, обусловленные действиемлекарственныхпрепаратов(токсикодермии),применяемыхдлялечениязлокачественных заболеваний крови.«Пестрая» картина неспецифических высыпаний при лейкозах заставляетзадуматься о том, можно ли свести патогенетическую сущность этих поражений ксистемному заболеванию кроветворного аппарата.
Не исключена возможность,что лейкоз, протекая с нарушением иммунобиологической сопротивляемостиорганизма, способствует значительному снижению реактивности кожи, накоторой легко развиваются банальные заболевания.Неспецифические кожные проявления при лейкозах могут быть важнымдиагностическим признаком [56].21Необходимо продолжительное наблюдение за больными и кропотливыйучет дерматологических изменений, происходящих до, во время и послецитостатической терапии. Только так можно исключить случайное совпадениегематологического и кожного заболевания.Изучение кожных поражений при лейкозах позволяет расширить и уточнитьнаши представления о природе последних.Лейкемическую инфильтрацию кожи у пациентов с лейкозами называютспецифическими кожными проявлениями лейкоза или лейкозом кожи [57, 170.Специфические поражения кожи (СПК) встречаются (в зависимости от типалейкоза) в 1—50 % случаев [58, 83, 148, 194].
S. Paydas, S.Zorludemir (2000) у 85больных различными формами лейкозов, имевших те или иные вариантыпоражения кожи, обнаружили СПК в 34-х случаях [157].Сущность лифопролиферативных заболеваний определяет частую и почтинеизбежную экспансию злокачественной массы в различные ткани и органы,включая кожу, что приводит к развитию специфических дерматологическихпроявлений [56].В 1978 г. G. Streilein впервые сформулировал понятие «лимфоидная ткань,ассоциированная с кожей» (SALT — skin associated lymphoid tissue) каксамостоятельную структурную ткань, объединяющую антигенпрезентирующиеклеткиэпидермиса,Т-клетки,тропныекэпидермису,кератиноцитыирегионарные дренирующие лимфатические узлы [194]. Позднее представления обиммунной системе кожи были расширены за счет включения иммунологическизначимых клеток, локализующихся главным образом в дерме (тканевыебазофилы, макрофаги, эндотелий лимфатических и кровеносных сосудов) [40].Таким образом, «лимфоидную ткань, ассоциированную с кожей», в настоящеевремярассматриваюткаклимфоэпителиальныйорган,обеспечивающийлимфоцитам оптимальное микроокружение и условия для реализации иммунногоответа.Ранеесуществоваломнение,чтоСПКобусловленыаутохтонновозникающими очагами экстрамедуллярного кроветворения в коже, источником22которого являются малодифференцированные клетки ретикулярной ткани(строма), располагающиеся под эндотелием капилляров, вокруг артериол и венул.Эти клетки, так же, как клетки кроветворных органов, обладают потенциальнойспособностью к дифференцировке и пролиферации [12].Поскольку кожа имеет свой морфологический субстрат, СПК у больныхзлокачественными лимфопролиферативными заболеваниями наблюдают чаще,чем при моноцитарных, миеломоноцитарных лейкозах [16, 17].В дальнейшем было установлено, что пролиферирующей клеткой в очагахСПК является лимфоцит; таким образом, эти очаги можно считать опухолямисобственно иммунной системы [16, 17].P.Celerier(1997)объяснялвозникновениеСПК«пробуждением»кроветворной активности на различных участках дермы — клетки Лангерганса[Langerhans P.] в дерме имеют костномозговое происхождение, а B.R.
Smoller исоавт. (1998) — лейкемической инфильтрацией кровеносных сосудов [67, 192].Вопрос о происхождении СПК при лейкозах до сих пор окончательно нерешен.1.2.1. Поражение кожи при хроническом лейкоцитарном лейкозеПри В-ХЛЛ поражения кожи встречаются примерно у 25 % больных, оникрайне разнообразны и могут имитировать различные дерматозы [68, 69, 76].Имеется ограниченное количество литературных источников, посвященныхпоражениям кожи при этом заболевании; масштабных исследований проблемыранее не проводили [45].В настоящее время не вызывает сомнений, что, наряду с выяснениемэтиологии и патогенеза В-ХЛЛ, следует детально исследовать и частные вопросы,особенно клинико-морфологические изменения отдельных органов и систем,формирующихся на различных стадиях развития этого заболевания. Подобныеисследования не только смогут расширить и уточнить наши представления о ВХЛЛ, но и выяснить сущность болезни.23Одним из таких частных вопросов является вопрос об изменениях кожи приВ-ХЛЛ,частонеправильнооцениваемыедерматологами,онкологамиигематологами вследствие недостаточных познаний в этой области [15].Кожа как орган, доступный для клинического наблюдения и динамическихгистологическихмеханизмовисследований,взаимодействиясоздаетвозможностьиммунокомпетентныхизученияклетоквтонкихпроцесселимфопролиферативных заболеваний [19].Морфологические изменения, локализация или комбинации кожныхпроявлений при В-ХЛЛ вариабельны до такой степени, что каждый отдельныйклинический случай может быть уникальным, даже казуистическим.
Подобнаяситуация крайне затрудняет попытки создания точной классификации этихпроявлений. Существует несколько классификаций поражений кожи при лейкозахи лимфомах, бóльшая часть которых посвящена лимфомам [1, 2, 34].Поражения кожи при В-ХЛЛ крайне разнообразны и представлены какправило специфическими (лейкемиды, синдром Рихтера) и неспецифическимивысыпаниями [175].К последним можно отнести вторые опухоли, инфекционные поражения,кожные реакции на лекарственные препараты, используемые при лечении ХЛЛ идр.
[45, 79, 196].Специфические поражения кожи у больных хроническимлимфоцитарным лейкозомПри ХЛЛ специфические поражения кожи фиксируют в 4—20 % случаев[77, 85, 90, 96; 192].B-клеточный инфильтрат в коже при В-ХЛЛ может развиться даже принормальном уровне лимфоцитов в периферической крови и отсутствиилимфоаденопатии. Тем не менее, при исследовании костного мозга обязательнообнаруживают изменения, характерные для В-ХЛЛ [195]. G. Gibbs et al. (2007)сообщают о двух пациентах с изолированными СПК, без лимфоцитоза ипоражения лимфатических узлов.
В обоих случаях при исследовании костного24мозга были обнаружены идентичные клональные B-клетки, экспрессирующиеCD5, CD19, CD20, и CD23 [216].Появление специфических кожных изменений чаще всего завершаетгенерализацию опухолевого процесса. При исследовании 42 пациентов с ХЛЛ иСПК L. Cerroni et al. (1996) выявили, что от момента манифестации ХЛЛ допоявления СПК проходит в среднем 39 мес (диапазон — 0—142 мес) [69].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
