Диссертация (1140151), страница 14
Текст из файла (страница 14)
В 4-х случаях высыпания, подлбные укусам насекомых, былилокализованы на коже туловища и конечностей, в 2-х — только на нижнихконечностях.В анамнезе истинные реакции на укусы насекомых обнаружены только у 1го больного из 6-ти. Все пациенты были направлены в клинику для уточнениядиагноза.Высыпания представляли собой отечные папулы ярко-красного цвета,выступающие над уровнем здоровой кожи; все больные жаловались наинтенсивный зуд в местах высыпаний.У всех больных этой подгруппы развитие поражения кожи не было связанос прогрессированием основного заболевания.88Во всех случаях дифференциальную диагностику проводили междувысыпаниями, подобными укусам насекомых и специфическими поражениямикожи (диагностическая биопсия патологических элементов).Из 6-ти пациентов с истинными гиперергическими реакциями на укусынасекомых трое не получали специфической терапии; двое — получалифлударабин + циклофосфамид + ритуксимаб; один — те же препараты, но вдозоредуцированном режиме, еще один — только ритуксимаб.Среди пациентов с высыпаниями, подобными укусам насекомых, трое неполучали специфической терапии, один — получал терапию циклофосфамид +доксорубицин + винкристин + преднизолон; один — получал флударабин +циклофосфамид + ритуксимаб; еще один — те же препараты, но вдозоредуцированном режиме.Прямой зависимости возникновения кожных высыпаний от проведеннойхимиотерапии мы не обнаружили.Промежуток от момента последнего курса специфического лечения допоявления кожных изменений составил 3—4 года.Время, прошедшее от дебюта В-ХЛЛ до развития кожных поражений упациентов этой подгруппы представлено в таблице 3.13.Как видно из таблицы, чаще всего — в 50% случаев кожные проявлениявозникали через 1—3 года после дебюта В-ХЛЛ.Приводим собственное клиническое наблюдение.Пациент Д., 63-х лет, обратился в клинику 22.03.2013 с жалобами навысыпания на коже верхних конечностей и туловища, сопровождающиесяумеренным зудом.Таблица 3.13.
— Время, прошедшее от дебюта В-клеточного хроническоголимфоцитарного лейкоза до развития кожных поражений в группе 2В (n = 12)Клинические формыВремя развития кожного пораженияодновременно сдебютомИтогвчерез через более чем отечение 1—3 4—6 черезгодагода лет10 лет89Истиннаягипереэргическаяреакция на укусынасекомыхВысыпания, подобныеукусам насекомыхВсегоосновногозаболеванияпоследебюта2-3-162-362212612Anamnesis morbi: считает себя больным с 2009 г., когда впервые отметилпоявление высыпаний на коже туловища, сопровождающиеся умеренным зудом,не связанные с укусами насекомых. С 2008 г. пациент отмечал выраженнуюреакцию на укусы комаров (летний период).При обращении к дерматологу по месту жительства был установлендиагноз: аллергический дерматит.
Без выраженного положительного эффектаполучал антигистаминные препараты, энтеросорбенты, местно — мази состероидами. В дальнейшем отмечал распространение высыпаний на кожу верхнихконечностей. Неоднократно обращался к дерматологам по месту жительства,устанавливаемые диагнозы: аллергический дерматит? чесотка? крапивница?Проводившаяся терапия была практически неэффективна.Высыпания самостоятельно спонтанно регрессировали, и вновь появлялись,преимущественно в осенне-зимний период.С лета 2008 г., когда впервые появились увеличенные подмышечные ипаховые лимфатические узлы, пациент наблюдается в ГНЦ РАМН по поводу ВХЛЛ, стадия С. При обследовании больного выявлено увеличение подчелюстных,шейных, шейно-надключичных лимфатических узлов, а также узлов переднегосредостения.
При биопсии лимфатического узла обнаружена инфильтрацияопухолевыми клетками CD20+, CD5+. В анализах крови: повышен уровеньлейкоцитов, лимфоцитоз. С июля 2008 г. получил три курса дозоредуцированногорежима «флударабин + циклофосфамид + ритуксимаб» с хорошим эффектом —констатирована частичная ремиссия. В марте 2011 г. — клиническая картина90развернутого рецидива. Проведено 5 циклов терапии по программе флударабин +циклофосфамид, получена частичная ремиссия.
В декабре 2012 г. — повторныйрецидив.Пациентузапланированамонотерапия(бендамустин)послеконсультации дерматолога по поводу распространенных высыпаний на кожетуловища и конечностей.При осмотре: поражение кожи хронического воспалительного характера,высыпания локализованы на коже лица, грудной клетки (рис.3.16, А—Б), верхнихконечностей и представлены красноватыми папулезными элементами овальныхочертаний, возвышающимися над уровнем здоровой кожи; некоторые из нихпокрыты геморрагическими корочками.АБРисуок 3.16. — А—Б.
Фото правой подбородочной области (А) и переднейповерхности грудной клетки больного Д., 63-х лет. Объяснения в тексте.91На местах разрешившихся элементов — участки гиперпигментации. Такжена коже верхних и нижних конечностей зафиксированы множественные (более200) следы от укусов комаров в виде белесоватых рубчиков до 3 мм в диаметре.В клинике предполагались следующие диагнозы: специфическое поражениекожи или высыпания, подобные укусам насекомых.
Для уточнения диагноза01.04.2013 была проведена диагностическая биопсия. Заключение (2448/15694):эпидермис с акантозом, в дерме — периваскулярно-лимфогистоцитарныеинфильтраты, а также скопление эозинофилов. Признаки лейкоза не найдены.Окончательный диагноз: высыпания, подобные укусам насекомых.Назначены антигистаминные препараты, местно — мази со стероидами. Нафоне терапии видимого значительного положительного эффекта не наблюдалось,но через несколько месяцев пациент отметил спонтанный регресс высыпаний.В настоящее время больного постоянно наблюдает дерматолог.Приведенный клинический случай является классическим примеромвысыпаний,подобныхукусамнасекомых:отсутствиесвязимеждувозникновением кожных проявлений и укусами насекомых, обострения дерматозав осенне-зимние периоды, и спонтанный регресс кожных изменений.
Подобноепоражение кожи является крайне редким; его наблюдают также у пациентов стяжелыми аглобулинемиями и ВИЧ-инфекцией.***Таким образом, можно сделать следующие выводы:— чаще всего (у 6 из 12 пациентов) атипичные реакции на укусы насекомыхи высыпания, подобные укусам насекомых, возникали через 1—3 года последебюта В-ХЛЛ, что не противоречит данным литературы [52].— у всех больных этой подгруппы развитие поражения кожи не былосвязано с прогрессированием основного заболевания.
Отсутствовала такжепрямаязависимость возникновения кожныххимиотерапии:промежутоквремениотвысыпаниймоментаот проведеннойпоследнегокурсаспецифического лечения до появления кожных изменений в нашем исследованиисоставил 3—4 года.92—высыпания,подобныеукусамнасекомых,имеликлассическиеклинические характеристики: отсутствие связи между возникновением кожныхпроявлений и укусами насекомых, обострения дерматоза в осенне-зимниепериоды, и спонтанный регресс кожных изменений.
Подобные поражения кожикрайне редки; их также наблюдают пациентов с тяжелыми аглобулинемиями иВИЧ-инфекцией.3.3. Токсико-аллергические кожные реакции на препараты, используемые длялечения В-клеточного хронического лимфоцитарного лейкозаВ группу 3 вошли 28 (19 мужчин и 9 женщин) больных с различнымитоксико-аллергическими кожными реакциями на специфическую терапию В-ХЛЛв возрасте от 34 до 74 лет. Средний возраст заболевших был равен 59,1 ± 9,9 лет.И у женщин, и у мужчин преобладала стадия В. У 20(71,4%) наблюдаемыхнами пациентов аллергологический анамнез был не отягощен; у 5(17,9%) из нихимели место аллергические реакции на лекарственные препараты из разныхфармакологических групп; еще у 3(10,7%) больных была зафиксирована пищеваяаллергия.
В этой группе (таблица 3.14) чаще всего возникала распространеннаятоксикодермия (эритема, уртикарии, папулы, эрозии, язвенные дефекты); ванамнезе анафилактический шок был зафиксирован у 5(17,9%) пациентов.Таблица 3.14. — Распределение клинических форм токсико-аллергическихреакций на специфическую терапию в зависимости от пола больных В-клеточнымхроническим лимфоцитарным лейкозом (n = 28)Клинические формыПол больныхИтогоРаспространенная токсикодермияАнафилактический шокОтек Квинке [Quincke H.I.]КрапивницаВаскулит кожиРеакция трансплантат против хозяинаОчаговая алопециямужской941211114522311женский5112-93Всего4528В большинстве случаев — 18(64,3%) — кожные проявления токсическихреакцийнапрепараты,используемыедлялеченияВ-ХЛЛ,имелираспространенных характер и локализовались одновременно в разных областяхтуловища.
У 2-х пациентов поражена была лишь кожа нижних конечностей, у 1-йбольной — только волосистая часть головы.Течение токсико-аллергических реакций у основной массы больных В-ХЛЛ,на наш взгляд, отличалось от таковых реакций на лекарственные препараты издругих фармакологических групп, с которыми мы сталкивались ранее.Это отличие заключалось в быстроте развития анафилактического шока иотека Квинке, в распространенности кожных токсических реакций, преобладанииредких клинических форм и тяжести течения процесса.Клинические формы токсико-аллергических реакций у больных Вклеточнымлимфоцитарнымлейкозомвзависимостиотпроводимогоспецифического лечения представлены в таблице 3.15.Таблица 3.15. — Клинические формы токсико-аллергических реакций убольных В-клеточным лимфоцитарным лейкозом в зависимости от проводимогоспецифического лечения (n = 28)Клинические формыСхемы специфическоголечения основногозаболеванияИтогофлударабин + циклофосфамид + ритуксимабдозоредуцированный режимфлударабин + циклофосфамид + ритуксимабритуксимабХлорамбуцилциклофосфамид + доксорубицин +винкристин + преднизолонрибомустин94Распространенная токсикодермияАнафилактический шокОтек КвинкеКрапивницаВаскулит кожиРеакция трансплантат против хозяина113211111-11-11-1-1-1452231Очаговая алопецияВсего1 20 22211128Как видно из таблицы, в 22(78,6%) случаях мы наблюдали возникновениетоксико-аллергических реакций у больных, получавших препараты в режиме«флударабин + циклофосфамид + ритуксимаб» (как в обычном, так и вдозоредуцированном вариантах).Чаще всего — у 11(39,3%) пациентов — развивалась распространеннаяпапулезная сыпь.У одной из 2-х пациентов, получавших ритуксимаб, развился полиморфныйдермальный васкулит (сочетание эрозивно-язвенной и некротической форм).Приводим собственное клиническое наблюдение.95Больная Н., 53 лет, жительница г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
