Диссертация (1140151), страница 13
Текст из файла (страница 13)
—Фото наружной поверхности левого плеча больной Г., 53-х лет.Объяснения в тексте.Меланоцитарный рак кожи (меланома) был диагностирован только у 2-хмужчин; у одного из них поверхностная меланома была локализована в правойподключичной области, у второго (беспигментная меланома) — на коже живота.В первом случаев поверхностно-распространяющаяся меланома былапредставлена участком пигментации до 3 мм в диаметре, коричневого цвета счерными вкраплениями, слегка возвышающимся над уровнем здоровой кожи;опухоль имела неправильную форму и была окружена венчиком гиперемии попериферии.Субьективные ощущения у всех больных отсутствовали.Время,прошедшеесмоментадебютаВ-клеточногохроническоголимфоцитарного лейкоза до развития вторичных опухолей кожи представлено втаблице 3.11.
Средний диагностический промежуток с момента дебюта В-ХЛЛ допоявления вторичных опухолей кожи составил 66,5 ± 56,1 мес.Таблица 3.11. — Время, прошедшее от дебюта В-клеточного хроническоголимфоцитарного лейкоза до развития различных форм вторичных опухолей кожи(n = 9)Клинические формыВремя развития вторичной опухоли кожиодновременно сИтогвчерез через более чем отечение 1—3 4—6 через82Базальноклеточный раккожи, в том числе:— узелково-язвеннаяформа;— узловатая форма;— поверхностнаяформа;— множественныебазалиомыМеланома, в том числе:— меланомаповерхностная— беспигментнаямеланомаВсегодебютомосновногозаболеваниягодапоследебютагодалет10 лет1-3-37--21-2-411---1-11-11--2114-39Приводим клиническое наблюдение (выдержки из истории болезни)больного с множественными базалиомами.Больной Ш., 58 лет, обратился в клинику 18.09.2012 с жалобами намножественные высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей безсубъективных ощущений.Anamnesis morbi: считает себя больным с осени 2010 г., когда впервыеобнаружилвысыпаниянапереднейповерхностилевогоплеча,несопровождавшиеся субъективными ощущениями.
Появление высыпаний ни с чемне связывает. К врачам не обращался, самостоятельно лечился растворомбриллиантового зеленого без выраженного положительного эффекта.В это же время в анализах крови был выявлен лимфоцитоз (83%), в связи счем терапевтом по месту жительства была рекомендована консультациягематолога. При обследовании в ГНЦ РАМН на основании изменений в общеманализе крови: гемоглобин (139 г/л), тромбоциты (119 × 1012/л), лейкоциты (60,5× 109/л), лимфоциты (89%) был установлен диагноз В-ХЛЛ, стадия В.83Диагноз был верифицирован при иммунофенотипировании.В дальнейшем пациент находился под наблюдением гематолога безлечения. Кожный процесс на протяжении года прогрессировал: уже имевшиесяэлементы увеличились в размерах (периферический рост), появились новыевысыпания на коже нижних конечностей.
К врачам с данными жалобами необращался, самостоятельно не лечился. В июле 2012 г. при очередном осмотрегематолога были обнаружены увеличенные до 2-х см шейные, подмышечные ипаховые лимфатические узлы, спленомегалия. В анализе крови: Hb (132 г/л),тромбоциты (85 × 1012/л), лейкоциты (150 × 109/л); в лейкоцитарной формуле:палочкоядерные нейтрофилы — 1%, сегментоядерные — 1%, пролимфоциты —7%, лимфоциты — 83%, моноциты — 1%. Результаты трепанобиопсии №13405:значительнаяинтерстициальнаядиффузнаяинфильтрациялимфоиднымиклетками.
В миелограмме: миелоциты — 0,8%, метамиелоциты — 0,4%,палочкоядерные нейтрофилы — 1,6%, сегментоядерные — 0.8%, пролимфоциты— 4.8%, лимфоциты — 85,5%, моноциты — 0,8%, нормобласты — 0,8%.На основании полученных данных пациенту был запланирован курстерапии по программе «флударабин + циклофосфамид + ритуксимаб» послеконсультации дерматолога.При осмотре: поражение кожи хронического воспалительного характера.Высыпания локализованы на коже передней поверхности левого плеча,поясничной области, обеих голеней.
На коже передней поверхности левого плечаимеетсябляшкаовальныхочертаний,окруженнаявенчикомгиперемии,несколько возвышающаяся над уровнем здоровой кожи, около 2 см в диаметре,поверхность которой покрыта геморрагической корочкой, при отделении которойобразуется эрозивная поверхность. На коже поясницы (рис.3.14) и обеих голенейимеются узелковые элементы резко отграниченные от здоровой кожи ивозвышающиеся над ее уровнем, диаметром до 1 см, куполообразной формы,красновато-сиреневатого цвета, с шероховатой поверхностью.84Рисунок 3.14. — Фото поясничной области больного Ш., 58-х лет.
Объяснения втексте.Диагностическая биопсия кожных образований с передней поверхностилевого плеча и правой голени была проведена 12.10.2012: в дерме имеютсямелкие сόлидные очаги различных размеров из недифференцированныхэпителиальных клеток, окруженные клетками, втянутыми в виде частокола. Ядраклеток крупные, цитоплазма узкая. В строме множество фибробластов,воспалительные инфильтраты, эпидермис частично атрофичен. Морфологическаякартина базалиомы сόлидного строения с участками изъязвления.После криодеструкции всех патологических очагов 03.12.2012 г. пациентуначата терапия по программе «флударабин + циклофосфамид + ритуксимаб» поднаблюдением дерматолога.Достигнута частичная ремиссия.
Со стороны кожного процесса за весьпериод проведения специфической терапии изменений не наблюдалось.***Таким образом, развитие множественных базалиом кожи произошлоодновременно с дебютом основного заболевания и прогрессировало вместе с ним.Клинические формы вторичных опухолей кожи и применяемые схемылечения основного заболевания приведены в таблице 3.12.Таблица 3.12.
— Специфическое лечение В-клеточного хроническоголимфоцитарного лейкоза и развитие различных форм вторичных опухолей кожи(n = 9)Клинические формыСхемы специфическогоИтого85флударабинциклофосфамидритуксимабдозоредуцированныйрежимфлударабинциклофосфамидритуксимаблечение отсутствуетлечения основного заболеванияБазальноклеточный рак кожи,в том числе:— узелково-язвенная форма;— узловатая форма;5-2731-1-41— поверхностная форма;— множественные базалиомыМеланома, в том числе:— меланома поверхностная— беспигментная меланома1-2111-11211Всего5229У 5(55,6%) больных базально-клеточный рак кожи развивался на фонетерапии в режиме «флударабин + циклофосфамид + ритуксимаб»: у 2-х больных сузелково-язвенной формой — на 2-м и 6-м месяцах лечения.
Еще у 1-й пациентки— на 20-м месяце после терапии. У 2-х женщин с узловатой и поверхностнойформами базалиома развилась на 4-м месяце лечения.Меланомы кожи (обе формы) развились у пациентов на 6-м месяцеприменения в дозоредуцированного режима «флударабин + циклофосфмид +ритуксимаб».***Таким образом, можно отметить некоторые характерные особенноститечения вторичных опухолей кожи:— более агрессивное течение с быстрой эволюцией в тяжелые клиническиеформы;86— редкие формы опухолей кожи (узловатая форма базальноклеточногорака, множественные базалиомы, беспигментная форма меланомы);—отсутствиезависимостивремениманифестацииВ-ХЛЛотвозникновения вторичных опухолей кожи.Поскольку результаты нашего исследования не позволяют исключитьналичиясвязиспецифическиммеждувозникновениемлечениемВ-ХЛЛвторичных(сочетаниеопухолейантагонистовкожиипуринов,алкилирующих агентов и химерных моноклональных антител), пациентам,которым планируется проведение химиотерапии, необходим тщательный осмотрдерматолога не только перед назначением лечения, но и в процессе егопроведения.3.2.3.
Атипичные реакции на укусы насекомых и высыпания, подобные укусамнасекомых (редкие дерматозы)В подгруппу 2В мы включили 12 больных В-ХЛЛ (5 мужчин и 7 женщин), уодной половины из которых имели место истинные атипичные реакции на укусынасекомых, а у другой — высыпания, подобные укусам насекомых.Средний возраст был равен 58,3 ± 13,3, что соответствует даннымлитературы.В 8-ми случаях мы наблюдали больных со стадией В; преобладалиженщины (5 против 3-х).У всех 6-ти пациентов с истинными гиперэргическими реакциями наукусы насекомых клиническая картина была однотипна. Каждый из больныхпациентов в анамнезе упоминал укусы насекомых (в 5-ти случаях — комара, ещев 1-м — мошки).В 3-х случаях высыпания локализовались на коже верхних и нижнихконечностей, в 1-м — на туловище, в 1-м — на лице. У 1-го больного высыпаниябыли распространенны на коже туловища (рис.3.15) и конечностей.87Рисунок 3.15.
— Фото правой боковой поверхности туловища больного Д.,63-х лет Объяснения в тексте.На месте укуса у 5-ти пациентов в течение 12—24 часов образовываласьярко-красная отечная эритема до 12 см в диаметре, в центре которой имелсянебольшой точечный эрозивный дефект.У 1-й пациентки на месте укуса через 6 часов образовался пузырь до 2 см вдиаметре с серозным содержимым, на эритематозном основании.Всех пациентов беспокоил выраженный интенсивный зуд.Высыпания существовали в течение 2—14 дней, после чего самостоятельнорегрессировали;наместевысыпанийформироваласьостаточнаягиперпигментация, которая постепенно исчезала в течение 3-х месяцев.Высыпания, подобные укусам насекомых, у всех 6-ти пациентовпоявлялись в период с декабря по апрель; связь с укусами насекомых обнаружитьне удалось.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
