Диссертация (1140151), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Лишь 8(30,86%)пациентов не получали специфической терапии.Герпетическая инфекция.Клиническаякартинапростогогерпесанезависимо от пола была представлена сгруппированными множественнымипузырьками на резко отечном, гиперемированном фоне. У всех пациентовзаболевание имело острое, молниеносное начало, а площадь поражения —значительная.67Таблица 3.9. — Время, прошедшее от дебюта В-клеточного хроническоголимфоцитарного лейкоза до развития различных форм паранеопластическихдерматозов (n = 26)Клинические формыГерпетическаяинфекция,в том числе:— простой герпес;— опоясывающийгерпесБактериальнаяинфекция,в том числе:— глубокаягангренозная пиодермия;— фурункулез;— глубокая эктима;— импетиго;— рожистое воспалениеПузырные дерматозы,в том числе:— буллезныйпемфигоид;— паранеопластическаяакантолитическаяПузырчаткаПруригоВсегоВремя развития кожного пораженияИтогодновременно сдебютомосновногозаболеваниявчерез через более, чем отечение 1—3 4—6 черезгодагода лет10 летпоследебюта3424114122211131-59112217111-2-1111-2121121----155371721326Высыпания во всех случаях локализовались на коже лица: у 3-х больныхбыла поражена красная кайма обеих губ с переходом на носогубный треугольники слизистую оболочку обеих щек и языка, у 2-х — с переходом на кожу68подбородочной области.
У 1-й женщины была поражена кожа в области носа, спереходом на кожу щеки и лба.У 4-х пациентов мы наблюдали геморрагически-некротическую формупростого герпеса. Высыпания были представлены множественными пузырьками скровянистым содержимым на резко отечно-гиперемированном фоне; послеразрешения герпетических элементов формировались участки некроза.У 2-х пациентов зафиксирована рупиоидная форма простого герпеса.Высыпания были покрыты массивной, слоистой, плотно сидящей коркойсеровато-коричневого цвета.Все 5(19,2%) пациентов жаловались на выраженные общие проявления(головная боль, повышение температуры тела, слабость).
Также заболеваниеимело более длительное (от 8 до 19 сут) течение; во всех случаях отмеченоприсоединение вторичной инфекции.Приводим собственное клиническое наблюдение.Больная С., 54 лет обратилась в клинику 28.07.2014 с жалобами намножественные высыпания на коже лица, сопровождающиеся болезненностью.Anamnesis morbi: Считает себя больной с июня 2014 г., когда впервыепоявились высыпания на коже лица, сопровождающиеся незначительнойболезненностью.Появлениевысыпанийсвязываетсполихимиотерапией,проведенной в июне 2014 г. по поводу В-ХЛЛ. Диагноз В-ХЛЛ был установлен с2009 г, когда впервые появились жалобы на выраженную слабость, быструюутомляемость, в связи с чем обратилась к участковому терапевту.
В общеманализе крови был выявлен лейкоцитоз (13 × 109/л), без периферическойлимфоаденопатии. В дальнейшем наблюдалась у гематолога по месту жительствас ежемесячным контролем общего анализа крови. В 2010 г. отметила увеличениепериферических лимфатических узлов; в это же время на КТ была выявленалимфоаденопатия брюшной полости. Специфическую терапию не получала. Виюне 2011 г. в общем анализе крови был выявлен лейкоцитоз (37,8 × 109/л),тромбоцитопения (97 × 109/л л) и лимфоцитоз (86%).
При ультразвуковом69исследованиизабрюшинныхлимфоидная(УЗИ)органовлимфатическихинфильтрациябрюшнойузлов,костногополости:выявленыспленомегалия.мозга87%.Вконгломератмиелограмме:Иммунофенотипическоеисследование костного мозга: лимфоцитарный «полигон» составляет 84%,преобладаютВ-лимфоциты,экспрессирующиеCD5/CD23/CD45.Иммуногистохимическое исследование трепанобиоптата: массивная диффузнаяпролиферация лимфоидных клеток. Общий анализ крови: лейкоцитоз (56,8 ×109/л), лимфоцитоз (84%). По результатам обследования был установлен диагноз:В-ХЛЛ, стадия В, и была назначена специфическая терапия по схеме«флударабин + циклофосфан». С 12.10.2011 по 09.11.2011 проведено 2 курсалечения, достигнута частичная ремиссия.
После каждого курса имела местодлмительная лейкопения. В январе 2013 г. после очередного обследованияконстатировано прогрессирование заболевания. С января по июнь 2013 г.получила 4 курса терапии по схеме «ритуксимаб + бендамустин» и был достигнутчастичный клинико-гематологический эффект, но зафиксирована длительнаяпанцитопения. В январе 2014 г. заболевание вновь прогрессировало.
Учитываядлительный перерыв между курсами лечения и реактивную нейтропению,назначен 5-й курс рибомустина с увеличением дозы на 20% на фоне стимуляциигранулоцитарного ростка. Достигнута частичная ремиссия. С 13.01.14. по12.05.14. больнаяполучила еще 3 курса рибомустина. В июне 2014 г. наосновании данных мультиспиральной КТ констатирована резистентность кпроводимой терапии, и принято решение о переходе на программу «кладрибин +циклофосфамид + митоксантрон».
После первого курса отмечено значительноесокращение размеров опухолевой массы в брюшной полости; пациентка выписанапод наблюдение врача-гематолога.В конце июня отметила появление болезненных пузырьковых элементов накоже кончика носа. Самостоятельно применяла раствор бриллиантового зеленогобез выраженного эффекта. В течение суток процесс распространился на кожу лбаи левой щеки. За 7—10 дней до поступления отметила увеличение очагов вдиаметре, а также образование плотных корок на поверхности элементов.70При осмотре: поражение кожи лица острого воспалительного характера(рис.
3.5). Высыпания представлены множественными эрозиями на местахмногокамерных пузырьков, на инфильтрированном, слегка отечном основании.Эрозии окружены венчиком гиперемии, покрыты массивными, плотно сидящимисерозно-гнойными корками. Диагноз: простой герпес, рупиоидная форма.Рисунок 3.5. — Фото больной С., 54 лет. Объяснения в тексте.Диагноз: простой герпес, рупиоидная форма. После согласования с лечащимгематологом был назначен 10-дневный курс комплексного лечения: валацикловир(1000 мг 3 раза в сут), левофлоксацин (500 мг 2 раза в сут), флуконазол (50 мг всут). Местно применяли примочки с раствором антисептика + крем сульфатиазолсеребра 1 раз в день, крем бетаметазон + гентамицин + клотримазол 1 раз в день.В результате лечения отмечена выраженная положительная динамика: полностьюисчезли островоспалительные явления, практически полностью очистилисьэрозивные дефекты, и началась их эпителизация.
Рекомендовано продолжитьприменение крема с сульфотиазолом серебра 1 раз в день и мази солкосерил втечение 2-х нед.Такимобразом,приведенноенаблюдениедемонстрируетразвитиерупиоидной формы простого герпеса на фоне выраженного иммунодефицита,обусловленного обострением В-ХЛЛ; тем не менее, полностью нельзя исключитьи ятрогенный генез кожного заболевания.Опоясывающим герпесом страдали 10(38,5%) человек: 6 женщин и 4мужчины.71Высыпания были локализованы в 3-х случаях на коже поясничной области,в 2-х — в лопаточной области с переходом на верхнюю конечность, еще в 2-х —на передней поверхности брюшной стенки. У 1-й больной высыпаниялокализовались на внутренних поверхностях обоих бедер, еще у 1-й — на кожелба с переходом на волосистую часть головы (лобная, теменная области), и у 1-го— на коже левой верхней конечности.Большинство — 9 из 10 пациентов — за сутки до появления высыпанийотмечали возникновение интенсивной боли; у 1-го больного болевой синдромпоявился за несколько часов до формирования кожных изменений.У всех пациентов опоясывающий герпес протекал тяжело, с нарушениемобщего самочувствия (слабость, недомогание, головная боль, повышениетемпературы тела до 38,3°С).
Клиническая картина в 7-ми случаях былапредставлена множественными сгруппированными пузырьками, заполненнымимутноватой жидкостью, расположенными на резко отечном гиперемированномфоне. Процесс быстро (от нескольких часов до суток) распространялся набольшую площадь.В дальнейшем, после вскрытия пузырьков формировались болезненные,длительное время не заживающие эрозии. У 1-й пациентки с высыпаниями вобласти лба и волосистой части головы в течение суток развился выраженныйотек, переходящий на периорбитальную область.У 2-х пациентов развилась гангренозная форма опоясывающего лишая.
Умужчины с поражением кожи левой верхней конечности пузыри и пузырьки былинаполнены кровянистым содержимым; разрешение патологических элементовпривело к формированию некротических изменений кожи (рис 3.6).72Рисунок 3.6. — Фото кожных высыпаний больного Г., 52 года, сгруппированныепузырьки с геморрагическим содержимым в области левой верхней конечности.Тяжелая форма бактериальной инфекции зарегистрирована у 6-ти мужчини 1-й женщины.У этой единственной пациентки мы наблюдали присоединение рожистойинфекции.
На коже наружной поверхности правого плеча, на границе средней иверхней его третей зафиксирована яркая эритема с выраженным отеком иинфильтрацией кожи и подкожно-жировой клетчатки с четкими неровнымиграницами; на фоне эритемы — пузыри с геморрагическим содержимым.Пораженная кожа была напряжена, горячая на ощупь. Пациентку беспокоилавыраженная болезненность в области эритемы, повышение температуры тела до38,3°С, головная боль, недомогание. У 2-х мужчин была диагностированаглубокая гангренозная пиодермия — форма стрептостафилодермии; у 1-го из нихвысыпания локализовались на коже лица, туловища, верхних конечностей.Приводим выдержки из истории болезни больного.Больной Т.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
