Диссертация (1140149), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Последнему также способствует активация самим трофобластом полного расщепления MUC-1 наповерхности предполагаемого участка адгезии, благодаря чему прилипание бластоцисты происходит на поверхности пиноподий, располагающихся поверх ресничек покровного эпителия и не покрытых гликокаликсом (Meseguer M.
et al., 2001).36Важную роль в формировании восприимчивости эндометрия к нидации бластоцисты в «окно имплантации» играют факторы роста, из которых наиболее значимыми являются сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и гепаринсвязывающий эпидермальный фактор роста (HB-EGF) (Gordon J.D., Speroff L.,2002; Nardo L.G., 2005; Bourlev V.
et al., 2006). Так, являясь мощным модуляторомроста и трансформации кровеносных сосудов, VEGF принимает активное участие вобеспечении адекватной васкуляризации эндометрия в период имплантации и полноценной плацентации хориона в конце I триместра беременности (Келлэт Е.П. идр., 2010; Dey S.K. et al., 2004; Hoozemans D.A. et al., 2004). Экспрессия VEGFнаблюдается в железистом эпителии, строме и эндотелиоцитах сосудов эндометрияс преобладанием ее эпителиальной локализации и достижением наибольшегоуровня в середину лютеиновой фазы цикла (Ancelin M. et al., 2002). Установленарегулирующая роль VEGF в отношении ангиогенеза у формирующегося эмбриона,что подтверждается экспрессией данного фактора клетками самого трофобласта(Nie G., Salamones L.A., 2002).
В подтверждении вышесказанного у пациенток безявной патологии эндометрия и повторными неудачными попытками ЭКО зафиксировано 3-кратное снижение экспрессии эндометриального VEGF в среднесекреторную фазу цикла (Ольховская М., 2007; Byung Chul Jee et ak., 2009).Не менее значимый для успешной имплантации эмбриона HB-EGF экспрессируется в эндометрии на поверхности пиноподий в «окно имплантации» в видесекретируемой и мембраносвязанной форм (Сеидова Л.А., Яворовская К.А., 2010).Активация экспрессии HB-EGF происходит под действием эмбриональной протеинтирозинкиназы ErbB4, выделяемой клетками трофэктодермы эмбриона при попадании его в полость матки (Бурлев В.А. и др., 2009).
Связывание трансмембранного домена HB-EGF со специфическим рецептором HB-EGF-R опосредует эпителиально-стромальные контакты в эндометрии. С другой стороны, взаимодействиемембраносвязанной формы HB-EGF с HB-EGF-R на поверхности клеток трофобласта способствует его прикреплению к поверхности эндометрия и инициирует процесс эмбриональной дифференцировки (Fukuda M.N., Sugihara K., 2008). По данным A.T. Dobson и соавт. (2004), экзогенное введение HB-EGF пациенткам с идиопатическим бесплодием повышает эффективность программ ЭКО как за счёт37улучшения качества самих эмбрионов, так и в результате оказываемого им стимулирующего влияния на экспрессию в эндометрии других маркеров рецептивности.Таким образом, анализ данных литературы указывает на наличие множествамолекулярных маркеров рецептивности эндометрия, что свидетельствует о многофакторной регуляции маточно-эмбриональных взаимоотношений и подтверждаетважность полноценного функционирования эндометрия в среднесекреторную фазуцикла для успешного исхода процесса имплантации.
В этом свете дальнейшее исследование факторов имплантации позволит не только углубить понимание сущности этого процесса, но и позволит идентифицировать новые маркеры имплантационной способности эндометрия в период «окна имплантации». Разработка новыхнеинвазивных методов диагностики периода максимальной рецептивности эндометрия даст возможность осуществлять перенос эмбриона в стимулированномцикле программ ЭКО. Подобные открытия могут лечь в основу новых перспективных направлений в комплексе мероприятий по подготовке эндометрия в циклахЭКО и определения оптимального периода для переноса эмбриона.1.2.
Современные аспекты клинической картины, диагностикии тактики ведения у пациенток с хроническим эндометритом.1.2.1. Клинические особенности хронического эндометрита в современныхусловиях. Роль хронического эндометрита в развитии репродуктивнойдисфункции.Описанные выше современные особенности этиологии ХЭ привели к трансформации типичной клинической картины этого заболевания в сторону преобладания стертых вялотекущих и атипичных его форм (Шуршалина А.В., ДубницкаяЛ.В., 2006; Дубницкая Л.В., Назаренко Т.А., 2007). Так у 9-38% пациенток ХЭ протекает субклинически без каких-либо симптомов (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В.,2010; Сковородникова Н.Г., 2011), а при атипичном течении клинические проявленияХЭнесоответствуютглубинеираспространенностиструктурно-функциональных изменений эндометрия (Краснопольский В.И. и др., 2007).Определяющими моментами в развитии клинических симптомов ХЭ являютсяхарактер этиологического фактора, длительность течения заболевания и наличиесопутствующей патологии матки.
Так, в клинической картине изолированного ХЭ38преобладают нарушения менструального цикла в виде циклических или ациклических маточных кровотечений, а также периодические тянущие боли в низу живота(Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010), значительно реже выявляются диспареуния(Pinto V. et al., 2015) и патологические выделения из половых путей (Баранов В.Н.,2002; Buckley C.H., Fox H., 2002). Длительное мало- и асимптомное течение ХЭ зачастую приводит к развитию репродуктивной дисфункции в виде ПНБ, бесплодия инеудач в циклах ЭКО.
При сочетании ХЭ с простой типичной гиперплазией эндометрия ведущими клиническими симптомами являются нарушения менструальнойфункции и ПНБ, а у пациенток с ХЭ и железисто-фиброзным полипом эндометриянаиболее часто встречаются метроррагии и выраженный болевой синдром (Сковородникова Н.Г., 2011; Chen Y.Q.
et al., 2016; Kitaya K. et al., 2016).По данным литературы, нарушения менструального цикла при ХЭ обнаруживаются у 45-60% пациенток преимущественно в виде мажущих перименструальныхкровянистых выделений, выявляющихся с самого начала заболевания почти в 90%случаев (Рудакова Е.Б. и др., 2008; Сковородникова Н.Г., 2011; Pinto V. et al., 2015).При этом Е.Б. Рудакова и соавт.
(2006) отмечают, что предменструальные кровянистые выделения более характерны для больных с ХЭ и сопутствующей патологиейгениталий, тогда как постменструальные мажущие выделения чаще встречаютсяпри изолированной форме ХЭ. С другой стороны, Г.Т. Сухих и А.В. Шуршалина(2010) отмечают наличие дисменореи у 72,2% женщин с ХЭ, причем в 61,2% случаев – в виде мено- или метроррагии.
Авторы также подчеркивают, что в основе развития нарушений менструального цикла при ХЭ лежат неполноценная циклическаятрансформация эндометрия, нарушение процессов десквамации и регенерации егофункционального слоя, а также изменение проницаемости сосудов эндометрия. Согласно концепции L.A. Salamonsen и соавт. (2002), нарушение менструальной функции при ХЭ обусловлено повышением синтеза и протеолитической активности матриксных металлопротеиназ в конце секреторной фазы цикла вследствие резкогоснижения уровня прогестерона. Под влиянием избыточного количества высоко активных матриксных металлопротеиназ происходит дезинтеграция экстрацеллюлярного матрикса эндометрия, что способствует отторжению его функциональногослоя с развитием гиперполименорреи или метроррагии (Jokimaa V.
et al., 2002; WuR.J., Zhou F.Z., 2003). Однако при наличии сочетанной гинекологической патологии39диагностическая ценность дисменореи как симптома ХЭ резко снижается. Так, привыявлении у женщин с ХЭ миомы матки, полипов эндометрия или хроническогосальпингоофорита в картине менструальной дисфункции преобладают гипо- и олигоменорея, опсоменорея и постпонирующие кровянистые выделения, а жалобы нааменорею предъявляют 21% женщин с морфологически подтвержденным ХЭ (Рудакова Е.Б.
и др., 2008).Болевой синдром при ХЭ диагностируется у 33-89% женщин в виде периодических, тянущих или ноющих болей в нижних отделах живота и/или поясничнокрестцовой области, усиливающихся при переохлаждении, а также в виде альгоменореи и диспареунии (Ищенко Л.С., 2007; Рудакова Е.Б. и др., 2008; Алимова О.А.,2011; Сковородникова Н.Г., 2011; Eckert L.O., Hawes S.E., 2002; Pinto V. Et al., 2015).При сочетании ХЭ с сальпингоофоритом и спаечным процессом малого таза болевойсиндром приобретает стойкий выраженный почти постоянный характер (Краснопольский В.И. и др., 2007; Akopians A.L. et al., 2015).Преобладание в клинической картине ХЭ стертых и атипичных форм заболевания все чаще приводит к тому, что единственным симптомом этой патологии становится нарушение репродуктивной функции, проявляющееся в виде ПНБ и бесплодия, включая неэффективность циклов ЭКО (Баранов В.Н., 2002; Корнеева И.Е.,2003; Sharkey A.M., Smith S.K., 2003; Chen Y.Q.
et al., 2016; Kitaya K. et al., 2016).По данным большинства исследователей, частота выявления ХЭ у пациентокс бесплодием достигает 66,3% и более (Хачкурузов С.Г., 2001; Корнеева И.Е., 2003;Корсак В.С. и др., 2005; Рыскова Н.Г., Самойлова А.В., 2005; Сковородникова Н.Г.,2011; Рудакова Е.Б., Лобода О.А., 2012; Sharkey A.M., Smith S.K., 2003; Cicinelli E. etal., 2016; Moreno J. et al., 2018).
При этом наиболее высокая распространенность ХЭотмечена среди женщин с трубно-перитонеальным бесплодием – порядка 60,477,5% (Корсак В.С. и др., 2001; Стругацкий В.М., Силантьева Е.С., 2002; Краснопольский В.И. и др., 2004; Шуршалина А.В. и др., 2004; Забелкина И.О., 2005;Akopians A.L. et al., 2015), что обусловлено общностью вызывающих их факторов ивозможным восходящим путем инфицирования маточных труб при длительно текущем ХЭ (Казачкова Э.А., 2000; Михалевич С.И., Марковская Т.В., 2003).В качестве единственного этиологического фактора ХЭ выявляется у 21,9%бесплодных женщин (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010). В структуре бесплодия,40ассоциированного с ХЭ, соотношение первичного его варианта ко вторичному колеблется от 1:1,5 до 1:2,4 случаев.
Преобладание вторичной формы бесплодия у пациенток с морфологически верифицированным ХЭ подтверждает значимую рольпостабортных и послеродовых инфекционных осложнений, воспалительных заболеваний органов малого таза и внутриматочных вмешательств в генезе этого заболевания (Рудакова Е.Б. и др., 2006; Бессмертная В.С., 2009).Л.Н. Кузьмичев (2002) отмечает наличие прямой корреляционной связи междураспространенностью ХЭ у женщин с бесплодием и высокой частотой развития уних неудач в программах ЭКО. Так, у пациенток с несколькими неудачными попытками ЭКО в анамнезе частота выявления ХЭ достигает 80% (Гнипова В.В.,2003; Корсак B.C.
и др., 2005; Кулаков В.И., 2006; Рудакова Е.Б., Лобода О.А.,2012), причем среднее количество неэффективных программ ЭКО на одну женщину составляет порядка 3,1±0,4 (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010).Однако наибольшая частота выявления ХЭ отмечается у женщин с ПНБ, составляя, по данным разных авторов, от 33% до 86,7% и более (Сидельникова В.М.,2002; Гнипова В.В., 2003; Казарян С.М., 2003; Серова О.Ф.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
