Диссертация (1140149), страница 18
Текст из файла (страница 18)
С другой стороны, выявление в эндометрии высокой экспрессии (более 10 положительно окрашенных клеток в поле зрения) CD16-позитивных клеток на фоне низкого количества CD56- и HLA-DRII-позитивных клеток свидетельствует о наличии ХЭ в стадииремиссии; тогда как на обострение ХЭ указывает определение в поле зрения более10 позитивно окрашенных клеток, экспрессирующих CD16 и HLA-DRII, в сочетаниис количеством CD56-позитивных клеток менее 10 в поле зрения.
С третьей стороны,при выявлении более 10 в поле зрения клеток, экспрессирующих CD56, констатируют наличие аутоиммунного воспаления в эндометрии. При этом сочетание высокой экспрессии CD56 с низким количеством CD16- и HLA-DRII-позитивных клетокявляется признаком аутоиммунного ХЭ в стадии ремиссии; с высокой экспрессиейCD16 и HLA-DRII – аутоиммунного ХЭ в стадии обострения; а при определении высокой экспрессии CD16 и CD56 на фоне сниженного количества HLA-DRIIпозитивных клеток диагностируют ХЭ с аутоиммунным компонентом без активации процесса (Михнина Е.А. и др., 2003 – патент на изобретение № 2236013).Полуколичественный метод предусматривал оценку результатов иммуногистохимических реакций по 6-балльной системе и использовался для оценки экспрессии LIF, CLDN4 и TLRs2, 4, 9.
В зависимости от количества иммуноокрашенныхклеток результаты молекулярных реакций оценивались в 0 баллов – в случае отсутствия иммуноокрашенных клеток, в 0.5 балла – при выявлении до 5 % иммуно-74окрашенных клеток, в 2 балла – при определении от 5 до 20% иммуноокрашенныхклеток, в 4 балла – от 20 до 40% иммуноокрашенных клеток, в 6 баллов – при регистрации более 40% иммуноокрашенных клеток (Левиашвили М.М. и др., 2012).Оценка экспрессии ER и PR проводилась методом гистологического счетаHISTO SCORE, учитывала количество и интенсивность окрашенных клеток эпителия желез и стромы эндометрия и вычислялась по формуле:HS = 1a + 2b + 3c, гдеa, b, c – % слабо, умеренно и сильно окрашенных клеток, соответственно;1, 2, 3 – степень экспрессии ER и PR, выраженная в баллах.Степень выраженности экспрессии ER и PR оценивалась в баллах: 0-10 баллов – при отсутствии экспрессии ER и PR, 11-100 баллов – слабая экспрессия ER иPR, 101-200 баллов – умеренная экспрессия ER и PR, 201-300 баллов – выраженнаяэкспрессия ER и PR (Коган Е.А.
и др., 2013).2.2.3. Инструментальные методы исследования.Среди инструментальных методов диагностики, проведенных у всех пациенток обеих обследованных нами групп, выделяли неинвазивные – трансвагинальноеультразвуковое исследование органов малого таза с цветовым допплеровским картированием сосудов матки и инвазивные – аспирационную биопсию эндометрия,гистероскопическое исследование полости матки с биопсией эндометрия и лапароскопическое исследование состояния органов малого таза.2.2.3.1. Ультразвуковое и допплерометрическое исследования.УЗИ органов малого таза с цветовым допплеровским картированием сосудовматки было проведено трансвагинальным датчиком с частотой 6,5 и 7 МГц на аппаратах «Siemens» (Германия), «Acuson 128 ХР 10» (США) и «Dornier АI 5200»(Германия) всем пациенткам с ХЭ в I (через 1-2 дня после окончания менструации,что соответствовало 5-7 дню цикла) и II (на 18-24 день) фазы цикла.
При выполнении УЗИ проводилась оценка анатомических особенностей органов малого таза постандартному протоколу (Озерская И.А., 2005). Особое внимание при этом уделялось изучению строения эндометрия: оценивали его толщину, эхогенность и структуру срединного М-эхо. Прицельно выявляли диагностические критерии ХЭ, раз-75работанные В.Н.
Демидовым и соавт., такие как расширение полости матки за счетналичия воспалительного экссудата или пузырьков газа, неравномерная толщинаэндометрия, асимметрия толщины переднего и заднего листков эндометрия, неоднородность структуры эндометрия с наличием гиперэхогенных включений в егобазальном слое и в зоне центрального М-эхо, варикозное расширен вен миометрияболее 3 мм (Демидов В.Н., Гус. А.И., 2001). Важно отметить, что при длительномтечении ХЭ возможна визуализация таких эхографических критериев заболевания,как волнистый контур срединного М-эхо, истончение эндометрия менее 7 мм, разрывы в линейной структуре эндометрия (синехии) и варикозное расширение венпараметрия более 5 мм (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010).При проведении допплеровского картирования сосудов матки изучали равномерность маточной перфузии на основании сопоставления частот визуализации артерий мио- и эндометрия друг с другом.
Допплерометрический анализ кровотокапроводили с оценкой скоростных показателей (максимальная систолическая скорость кровотока Vmax и минимальная диастолическая скорость кровотока Vmin,) иуголнезависимых индексов (пульсационный индекс PI, индекс резистентности IR,систоло-диастолическое отношение S/D) в маточных, аркуатных, радиальных, базальных и спиральных артериях в I и II фазы менструального цикла.2.2.3.2. Аспирационная биопсия эндометрия.Для верификации ХЭ у всех 120 женщин аспирационная биопсия эндометриябыла проведена по стандартной методике на 7-10 день менструального цикла.Шейку матки обнажали в зеркалах, фиксировали ее пулевыми щипцами и послеобработки дезинфицирующим раствором выполняли парацервикальную анестезиюс использованием 2% раствора лидокаина.
Через 5 минут без дополнительногорасширения цервикального канала кюретку Pipelle de Cornier («Laboratoire C.C.D.»,Франция), представляющую собой гибкую пластмассовую трубку диаметром 3 ммс внутренним поршнем, вводили в полость матки до дна. При потягивании поршнявниз в трубке создавалось отрицательное давление и происходило засасываниеткани эндометрия в цилиндр, расположенный на конце трубки.
С целью получениянаибольшего количества материала аспират из полости матки забирался у каждойпациентки в области дна матки, где толщина эндометрия всегда преобладала надтолщиной слизистой оболочки стенок матки. После завершения аспирации кюрет-76ку аккуратно извлекали из влагалища, полностью избегая касания его стенок, а полученный материал помещали в стерильный контейнер с 10% нейтральным раствором формалина и в течение 24 часов доставляли в лабораторию для последующего выполнения морфологического и микробиологического исследований.2.2.3.3. Гистероскопическое исследование с биопсией эндометрия.С целью визуальной оценки состояния эндометрия всем пациенткам с морфологически подтвержденным ХЭ в период предполагаемого «окна имплантации»на 18-24 день менструального цикла выполнялось гистероскопическое исследование с использованием диагностического (офисного) гистероскопа TROPHYscopeпо CAMPO фирмы «Karl Storz» (Германия) с наружным диаметром рабочей части3,7 мм, интегрированной 2х-миллиметровой оптикой HOPKINS передне-боковоговидения (30°) со встроенным оптоволоконным световодом и с системой постоянного орошения (ирригации и аспирации) полости матки.
Исследование осуществлялось без расширения цервикального канала под местной анестезией по общепринятой методике проведения жидкостной гистероскопии с применением в качестве рабочей среды стерильного физиологического раствора. В процессе выполнения гистероскопии особое внимание уделяли выявлению наиболее характерных признаков ХЭ, таких как неравномерная толщина эндометрия, неравномерная окраска сочаговой гиперемией слизистой оболочки тела матки со светлым точечным центром (симптом «клубники»), полиповидные нарастания эндометрия, очаговая гипертрофия слизистой оболочки, отек стромы и усиление сосудистого рисунка сналичием точечных кровоизлияний (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010).
Заборткани эндометрия производился с передней стенки матки при использовании захватывающих биопсийных щипцов фирмы «Karl Storz» (Германия), введенных врабочий канал гистероскопа. Полученные образцы эндометрия помещали в стерильные контейнеры с 10% нейтральным раствором формалина и в течение сутокдоставляли в лабораторию для проведения иммуногистохимического анализа.Необходимо отметить, что забор ткани эндометрия для выполнения иммуногистохимического исследования производился в период предполагаемого «окнаимплантации» в следующем после гистологической верификации ХЭ менструальном цикле. Разобщение морфологического и иммуногистохимического исследований эндометрия по разным менструальным циклам было обусловлено возможно-77стью косвенного влияния механической травмы эндометрия в процессе выполнения пайпель-биопсии в I фазе цикла на структурно-функциональный потенциалткани в период «окна имплантации».2.2.3.4.
Лапароскопическое исследование.В качестве заключительного этапа диагностического поиска возможных причин ненаступления беременности у пациенток с бесплодием и неудачными попытками ЭКО, ассоциированными с ХЭ (основная группа), в случае отсутствия данного исследования в течение 1 календарного года до момента включения женщин впроводимую нами диссертационную работу выполнялась диагностическая лапароскопия по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом с применениемстандартного комплекта аппаратуры фирмы «Karl Storz» (Германия). При этом после наложения искусственного пневмоперитонеума производилась визуализацияорганов малого таза с последующей их функциональной оценкой в процессе проведения хромосальпингоскопии с применением 0,4% раствора индигокармина, а вслучае выявления спаечного процесса в полости малого таза лапароскопия дополнялась тщательным сальпингоовариолизисом с последующим повторным выполнением исследования проходимости маточных труб.
При выявлении на брюшинеочагов эндометриоза производилась их лапароскопическая коагуляция, а пациентки с данной патологией исключались из проводимого нами диссертационного исследования. На завершающем этапе выполняли санацию органов брюшной полостистерильным физиологическим раствором, извлекали лапароскопические инструменты и накладывали узловых викриловых швов на кожу в местах их введения.2.2.4. Статистические методы исследования.Полученные в ходе проведенного нами исследованияданные былиподвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладныхпрограмм «Statistica for Windows v. 7.0» компании «StatSoft®Inc.» (США, 2006).Сравнениепараметровмеждуисследуемымигруппамипроводилисприменением параметрических методов статистики путем расчета t-критериядостоверности Стьюдента для средних и относительных величин.
Различия междугруппами были статистически значимыми при t≥2 с вероятностью безошибочногопрогноза p<0,05 (Sweet R.L., 2009).78Для оценки наличия корреляционных взаимосвязей между сравниваемымипризнаками использовали метод квадратов и ранговый метод с расчетом коэффициентов корреляции Пирсона (для параметрических показателей) и Спирмена (длянепараметрических показателей). По значению коэффициентов корреляции определяли направление (прямая/обратная) и силу (слабая/средняя/сильная) корреляционных связей, вычисляли ошибку коэффициентов корреляции, а также оценивалидостоверность полученных коэффициентов корреляции посредством расчета критерия t или путем сопоставления их величин с табличными данными стандартныхкоэффициентов корреляции (Кучеренко В.З., 2007).Для выявления прогностически значимых показателей применялся ROCанализ, при использовании которого с целью определения качества модели вычисляли площадь под кривой AUC.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
