Диссертация (1140149), страница 14

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 14)

Полноценный эффект от проведенной терапии наблюдается не ранее, чем через 2 месяца после окончания физиолечения. Оценка эффективности терапии ХЭ сводится нестолько к учету динамики клинических симптомов заболевания, сколько к определению характера изменения патологических процессов в эндометрии. Последнееосуществляется в процессе проведения ультразвукового и допплерометрическогоисследований органов малого таза и выполнения аспирационной биопсии эндометрия на 7-10 дни цикла с последующей морфологической и иммуногистохимическойего оценкой.

К критериям эффективности лечебных мероприятий при ХЭ относятся: полное купирование клинических симптомов заболевания в сочетании с элиминацией патогенной микрофлоры из полости матки на фоне восстановления эхографической структуры эндометрия, нормализации в эндометрии уровней иммунокомпетентных клеток, цитокинов, факторов роста и процессов пролиферации иапоптоза клеток, снижения интенсивности склерозирования и стабилизация компонентов ЭЦМ. Заключительным успехом лечения ХЭ является восстановление рецептивности эндометрия с последующим наступлением беременности, гладким течением гестационного процесса и рождением здорового ребенка.57ГЛАВА 2.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.2.1. Клиническая характеристика и критерии отбора пациентов.В соответствии с поставленными целью и задачами в исследование быловключено 120 женщин репродуктивного возраста с морфологически верифицированным ХЭ, обратившихся для обследования и лечения в медицинские учреждения, являющиеся клиническими базами кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (зав. кафедрой – д.м.н.,профессор А.И.

Ищенко): клинику акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева,гинекологическое и поликлиническое отделения Городской клинической больницы№53 Департамента здравоохранения г. Москвы, отделение ЭКО родильного дома№17 Департамента здравоохранения г. Москвы и филиал №1 Городской поликлиники №68 Департамента здравоохранения г. Москвы.С учетом возможности реализации генеративной функции все пациенткиусловно были разделены на две группы. В I (основную) группу исследования вошли 64 женщины детородного возраста с морфологически подтвержденным ХЭ и снарушением репродуктивной функции в виде бесплодия и неудач в программахВРТ.

С целью исключения причин отсутствия имплантации, обусловленных патологией самого эмбриона, у всех пациенток I группы перед проведением переносаэмбриона в текущем цикле ЭКО выполнялась предимплантационная генетическаядиагностика эмбрионов (Глинкина Ж.И., 2008). Выявление других факторов бесплодия, кроме ХЭ, служило поводом для исключения пациенток из работы.II группу (группу сравнения) составили 56 пациенток фертильного возрастабез нарушения репродуктивной функции с морфологически диагностированнымХЭ, обратившихся на этапе планирования беременности. Данная группа формировалась ретроспективно с учетом факта наступления беременности.

В состав прегравидарной подготовки у пациенток группы сравнения была включена комплексная терапия ХЭ, в течение года после окончания которой у всех женщин даннойгруппы самостоятельно наступила беременность.58Для корректного формирования групп исследования еще на этапе планирования научной работы были разработаны четкие критерии включения и исключенияпациенток в основную группу и группу сравнения:1.

критерии включения: репродуктивный возраст женщин; морфологически верифицированный ХЭ; отсутствие гинекологических заболеваний невоспалительного генеза;2. критерии исключения: морфологически верифицированные злокачественные заболевания любойлокализации; тяжелоетечениелюбыхсоматическихзаболеваний,осложненноеразвитием сердечно-сосудистой, легочной, почечной, печеночной илиполиорганной недостаточности.С целью морфологической верификации ХЭ забор эндометрия производилсяпосредством выполнения его пайпель-биопсии на 7-10 день менструального цикла(см. п.

2.2.3.2). При этом показаниями к проведению пайпель-биопсии эндометрияв I фазе цикла явились наличие у женщин сочетанных клинико-анамнестическихфакторов риска развития ХЭ при одновременном выявлении ультразвуковых и/илигистероскопических критериев этого заболевания, в том числе и по данным исследований, произведенных пациенткам в анамнезе. При наличии образцов ткани эндометрия, полученных в I фазу менструального цикла (на 7-10 день) путем раздельного диагностического выскабливания эндометрия и эндоцервикса, выполненного у пациенток в течение одного календарного года до момента включения их висследование, производили повторный пересмотр архивных препаратов с цельюуточнения морфологического существования ХЭ, заподозренного на основанииклинико-анамнестических, ультразвуковых и/или гистероскопических факторов.С целью определения имплантационного потенциала эндометрия пайпельбиопсия производилась во II фазе менструального цикла (на 18-24 день) либо в виде самостоятельного исследования, либо в качестве заключительного этапа выполнения офисной гистероскопии при ее отсутствии в течение одного календарногогода, предшествовавшего проведению данной работы.

Полученные образцы эндометрия направлялись в лабораторию для проведения имуногистохимического ис-59следования экспрессии маркеров воспаления и рецептивности эндометрия, определяющих характер воспалительного процесса и полноценность «окна имплантации»,соответственно, у каждой женщины, включенной в диссертационное исследование.Для принятия решения об участии женщин в проводимом нами исследованииим предоставлялась «информация для пациента» с подробным изложением цели,задач и диагностического алгоритма предстоящего исследования. Особое вниманиебыло уделено безопасности и эффективности аспирационной биопсии эндометриякак альтернативному способу выскабливанию полости матки с целью полученияткани эндометрия при отсутствии специальных показаний к выполнению последнего.

Дальнейшее проведение морфологического и иммуногистохимического исследований ткани эндометрия позволяло не только диагностировать ХЭ, выявляющийся более чем у 50% женщин с бесплодием и неэффективными программамиЭКО, но и установить существенные отклонения определенных показателей рецептивности эндометрия, лежащих в основе развития репродуктивной дисфункции укаждой конкретной женщины. Пациенткам гарантировалась строгая конфиденциальность их персональных и полученных в ходе исследования данных.

Последниелегли в основу разработки нового патогенетически обоснованного подхода к тактике ведения женщин с ХЭ, ассоциированным с бесплодием и неудачами ВРТ.В представленной информации также подчеркивалось отсутствие для женщиндополнительных рисков, неудобств и обязанностей, связанных с исследованием,ввиду идентичности проводимых методов диагностики относительно стандартнойсхемы ведения при данной патологии (приказ Минздрава РФ №107н от 30.08.2012года). При этом дополнительное к стандарту выполнение иммуногистохимическогоисследования эндометрия не требовало от женщин проведения никаких новых диагностических процедур и было осуществлено для них абсолютно бесплатно.Решение об участии в исследовании принималось каждой женщиной самостоятельно и добровольно и было зафиксировано в форме «информированного согласия». При этом каждая женщина имела возможность по собственному желанию налюбом этапе отказаться от участия в исследовании без каких-либо последствий длядальнейшего лечения.

Однако отказов от участия зафиксировано не было, и все 120женщин, включенных в исследование, прошли его до конца.602.2. Методы исследования пациентов.Обследование всех женщин исследуемых групп было проведено по единойсхеме, включавшей в себя:I. общеклинические методы исследования:1. сбор жалоб, общего и специального гинекологического анамнеза;2. исследование объективного статуса пациента;3.

гинекологическое обследование с осмотром наружных половых органов,осмотром влагалища и шейки матки с помощью зеркал, а также проведениемвлагалищного бимануального исследования;II. лабораторные методы исследования:1. общие: клинический анализ крови; биохимический анализ крови; определение группы крови и резус-принадлежности; анализ крови на ВИЧ-инфекцию; определение сывороточных маркеров гепатита В и С; анализ крови на сифилис (реакция Вассермана); гемостазиограмма; общий анализ мочи;2. специальные: оценка инфекционного статуса женщин путем проведения бактериоскопического исследования материала из влагалища, цервикального канала иуретры, бактериологического исследования и ПЦР-диагностики возбудителей ИППП в отделяемом канала шейки матки и биоптате эндометрия; иммунологическое исследование с определение сывороточного уровняаутоантител к эндометрию в периферической крови женщин; морфологическое исследование эндометрия на 7-10 день менструальногоцикла с целью верификации наличия ХЭ; иммуногистохимическоеисследованиеэндометрияна18-24деньменструального цикла в период «окна имплантации» с определениемэкспресс-сии маркеров хронического воспаления CD16, CD20, CD56, HLA-61DRII, TLR2,4,9 и рецептивности ER и PR, LIF, CLDN4 с использованиеммоноклональных антител на серийных парафиновых срезах;III.

инструментальные методы исследования:1. неинвазивные: трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза сцветовым доплеровским картированием сосудов матки в I (на 5-7 день)и II (на 18-24 день) фазы менструального цикла;2. инвазивные: аспирационная биопсия эндометрия в I (на 7-10 день) и II (на 18-24день) фазы менструального цикла; офисная гистероскопия с пайпель-биопсией эндометрия во II (на 18-24день) фазу менструального цикла; диагностическая лапароскопия в I (на 7-11 день) фазу менструальногоцикла.Полученные в ходе исследования результаты общеклинических, лабораторныхи инструментальных методов диагностики у каждой конкретной женщины заносились в разработанную нами «индивидуальную карту обследования пациента» иподвергались последующему статистическому анализу (см. п. 2.2.4).2.2.1.

Характеристики

Список файлов диссертации