Диссертация (1140149), страница 13
Текст из файла (страница 13)
и др., 2007; Калинина Е.А., Дюжева Е.В., 2009; ДюжеваЕ.В., 2010; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010; Рудакова Е.Б., Лобода О.А., 2012;Боярский К.Ю. и др., 2013; Fanchin R. et al., 2001; Tourgeman D.E. et al., 2001; Kulakova Е.V. et al., 2009). В качестве препаратов выбора авторы рекомендуют 3-6 месячный прием комбинированных оральных контрацептивов с высокоактивным гестагеновым компонентом («Регулон», «Логест», «Новинет») по стандартной контрацептивной схеме, средств заместительной гормональной терапии в непрерывном режиме («Фемостон» 1/10 мг или 2/10 мг), а также гормональных препаратовпо фазам менструального цикла – препараты эстрадиола валерата, предпочтительно в вагинальной («Силденафил») и трансдермальной («Дивигель», «Эстражель»)формах, с 1 по 15 или с 5 по 25 дни цикла в сочетании с препаратами микронизированного прогестерона («Утрожестан») с 16 по 25 дни цикла. Проводимая в одномиз описанных режимов циклическая гормонотерапия обеспечивает адекватное поступление половых стероидов и повышает чувствительность к ним клеток эндометрия путем восстановления нормального баланса между экспрессией ER и PR,что позволяет стероидам реализовать их действие в виде адекватной и равномерной морфофункциональной трансформации эндометрия (Дюжева Е.В., 2010).
Авторы подчеркивают, что ввиду возможности усиления таящегося в эндометрии нафоне его хронического воспаления потенциала к патологической регенерации, проводить гормонотерапию следует только по строгим показаниям.Особое внимание в настоящее время уделяется восстановлению «тонкогоэндометрия», в основе патогенеза которого лежит нарушение его созреваниявследствие снижения васкуляризации и фиброзирования стромы, что с иммуноморфологической точки зрения характеризуется очаговым склерозом стромы, снижением плотности расположения сосудов, уменьшением экспрессии LIF и количества пиноподий на поверхности клеток покровного эпителия, объединенных понятием «остаточных явлений ХЭ» (Волкова Е.Ю., 2014; Kasius J.C. et al., 2011; 2012).Большинство исследователей критичной для успешной имплантации эмбриона в53стимулированных циклах ЭКО считают толщину эндометрия менее 7 мм в период«окна имплантации», при которой вследствие повреждения функционального слояпроисходит культивирование бластоцисты в непосредственной близости со спиральными артериями в условиях гипероксигенации, резко снижающей выживаемость трофобласта (Волкова Е.Ю., 2014; de Geyter C.
et al., 2000; Basir G.S. et al.,2002; Amir W. et al., 2007; Vernaevea V. et al., 2007; Senturk L.M., Erel C.T., 2008;Shufaro Y. et al., 2008; Miwa I. et al., 2009; Dix E., Check J.H., 2010; Casper R.F.,2011). В программах донации ооцитов, суррогатного материнства и переноса размороженных эмбрионов, когда рост эндометрия осуществлялся при участии экзогенного эстрадиола, достаточной для имплантации считается толщина эндометрия6 мм (Soares S.R.
et al., 2008; Chen S.L. et al., 2010; Jimenez P.T. et al., 2013). Помнению вышеперечисленных авторов, атрофический эндометрий толщиной до 5мм, чаще всего связанный с наличием синехий в полости матки, всегда ассоциирован с неудачами имплантации в циклах ВРТ. В единичных работах все же сообщается о наступлении беременности при толщине эндометрия 4 мм, что объясняетсявысоким качеством эмбрионов, сохраненной структурой эндометрия и достаточнойсывороточной концентрацией эстрадиола в день переноса эмбриона (Remohi J. etal., 1997; Sundstrom P., 1998; Amui J. et al., 2011; Check J.H., Cohen R., 2011).Главным подходом в преодолении проблемы «тонкого» эндометрия у пациенток с ХЭ следует считать назначение препаратов эстрадиола валерата в дозе 2-4 мгили в экстенсивном режиме, начиная с 7 дня цикла (Fanchin R.
et al., 2001; ChenM.J. et al., 2006; Glujovsky D. et al., 2010; Demir B. et al., 2013). Ряд авторов сообщают об успешном комбинированном применении пероральной («Прогинова» и«Фемостон») и вагинальной форм препаратов эстрадиола у женщин с «тонким» эндометрием, когда на 6-10 день изолированного использования перорального эстрогена не удавалось достичь достаточной (более 6-7 мм) толщины эндометрия и необходимого уровня эстрадиола в крови (Wright K.P. et al., 2006; Elizur S.E. et al.,2009; Shen M.S. et al., 2013; Xu W.
et al., 2013). Препаратом выбора считается«Силденафил» – вагинальная форма эстрадиола, которая благодаря отсутствиюэффекта первичного пассажа через печень за счет селективного расширения сосудов матки способствует достоверно большему приросту толщины эндометрия иувеличению частоты наступления беременности по сравнению с пероральной фор-54мой эстрадиола (Fanchin R. et al., 2001; Tourgeman D.E.
et al., 2001; Sher G., FischJ.D., 2002; Zinger М. et al., 2006; Glujovsky D. et al., 2010; Takasaki A. et al., 2010).При этом М. Zinger и соавт. (2006) продемонстрировали возможность увеличениятолщины эндометрия и наступления беременности уже после одного курса терапии«Силденафилом» даже у пациенток с синдромом Ашермана, проведенного у нихпосле гистерорезекции синехий. У пациенток с «тонким» эндометрием, резистентным к стандартной эстроген-заместительной терапии, рекомендуют в циклах ЭКОс 8-9 дня лечения прием эстрогенов сочетать с инъекциями хорионического гонадотропина человека в дозе 150 МЕ/день в течение 7 дней (Papanikolaou E.G.
et al.,2013). H. Qublan и соавт. (2008) сообщают об эффективном использовании агониста гонадотропин-рилизинг-гормона «Трипторелина» для поддержки лютеиновойфазы цикла в программе ЭКО у женщин с эндометрием до 7 мм в день переносаэмбриона. В последних работах представлена информация о возможности подготовки «тонкого» эндометрия в циклах ЭКО посредством применения противоопухолевых препаратов с антиэстрогеновым эффектом («Тамоксифен», «Летрозол»),позволяющих добиться не только роста эндометрия, но и повысить частоту имплантации и прогрессированию наступившей беременности (Reynolds K.
et al.,2010; Chaudhuri A.R., Chatterjee S., 2013).Вторым важным подходом в терапии «тонкого» эндометрия, резистентного кстандартной гормонотерапии, является применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) (Gleicher N. et al., 2011; 2013; Kunicki M.
et al.,2014; Li Y. et al., 2014). В течение 48-72 часов после внутриматочной инфузии ГКСФ в дозе 100 мкг в день введения ХГЧ у большинства пациенток в циклах ЭКОнаблюдался адекватный прирост толщины эндометрия до 7 мм и более. У пациенток, не ответивших на первую инфузию Г-КСФ, авторы рекомендуют повторноеего введение в день забора ооцитов. Применение Г-КСФ способствовало наступлению беременности у 19,0% женщин, считавшихся ранее абсолютно бесплодными.Существенный вклад в восстановление структуры «тонкого» эндометриявносит антиоксидантная терапии, заключающаяся в сочетанном применении пентоксифиллина и витамина Е в суточной дозе 800 и 1000 мг, соответственно, в течение 6-18 месяцев (Ledee-Bataille N. et al., 2002; Cicek N.
et al., 2012). Механизм ихдействия основан на замедлении процесса перекисного окисления липидов, анти-55коагулянтном и ангиопротективном эффектах, улучшении кровотока в радиальныхартериях, активации ангиогенеза и стимуляции роста железистого эпителия, чтоспособствует увеличению толщины эндометрия в 52,0-73,7% случаев и приводит кнаступлению долгожданной беременности у 33-40% пациенток с ХЭ (Acharya S. etal., 2009; Takasaki A. et al., 2010).В дополнение к стандартной гормонотерапии у пациенток с «тонким» эндометрием успешно применяются низкие дозы аспирина – до 100 мг/сут, способствующие нормализации маточного кровотока и восстановлению трехслойнойструктуры эндометрия (Weckstein L.N.
et al., 1997; Hsieh Y.Y. et al., 2000).Среди физиотерапевтических методов восстановления рецептивности «тонкого» эндометрия доказанной эффективностью обладает низкочастотная электроимпульсная терапия с абдоминально-вагинальным расположением электродов,проводить которую рекомендуют ежедневно, начиная с 5-7 дня цикла, курсом 10процедур по 20-30 минут (Волкова Е.Ю., 2014; Bodombossou-Djobo M.M. et al.,2011). Электротерапия в таком режиме способствует регрессу остаточных явленийХЭ со снижением интенсивности склероза стромы и улучшением эхоструктуры эндометрия практически у 80% женщин, приводит к нормализации маточного кровотока на всех его уровнях и активирует неоангиогенез в строме с увеличением плотности расположения сосудов и снижением уровня ишемии тканей, вызывает 2хкратное повышение экспрессии LIF и количества пиноподий в «окно имплантации», что, наряду с восстановлением толщины эндометрия, обуславливает повышение его имплантационного потенциала c достоверным увеличением частотынаступления беременности (Волкова Е.Ю., 2014).В своей работе C.E.
Gargett и L. Ye (2012) сообщили о высокой восстановительной способности зрелых мезенхимальных стволовых клеток и их клетокпредшественниц в отношении эндометрия человека в естественных условиях, чтопослужило основанием предположить возможность их применения у пациенток сгипоплазией эндометрия, обусловленной развитием внутриматочных синехий.Таким образом, проведение комплексной патогенетической терапии при ХЭоказывает на эндометрий выраженный противовоспалительный эффект, в основекоторого лежит, с одной стороны, предотвращение развития в нем воспалительногоинфильтрата, способствующее восстановлению ангиоархитектоники и уменьше-56нию ишемии ткани, а с другой – нормализация регенеративных процессов со снижением интенсивности апоптоза клеток и склеротических изменений ткани.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
