Диссертация (1140149), страница 12
Текст из файла (страница 12)
При этом несоответствие клинической картиныХЭ степени распространения и активности воспалительного процесса в эндометрииделает невозможным получение точных данных о восстановлении рецептивностиэндометрия по окончанию лечения на основании динамики симптомов ХЭ и неинвазивных методов диагностики.Учитывая возможность длительного существования ХЭ за счет вторичных изменений эндометрия, активно прогрессирующих даже после элиминации микробного агента из полости матки, целесообразность проведения антибактериальной терапии всем пациенток с ХЭ в настоящее время вызывает сомнения.
Несмотря на закрепившееся в умах большинства врачей мнение о необходимости проведения эмпирической антибактериальной терапии ХЭ препаратами широкого спектра дей-49ствия даже при отсутствии идентификации микробного агента в эндометрии, в современной литературе все чаще встречаются рекомендации о назначении этиотропной антимикробной терапии только с учетом результатов микробиологического исследования эндометрия (Рудакова Е.Б. и др., 2008; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В.,2010; Eckert L.O., Hawes S.E., 2002; Ward K., Theiler R.N., 2008). Выявление же стерильных посевов из полости матки при наличии клинических проявлений ХЭ подозрительно на наличие вирусной инвазии в эндометрий и служит показанием дляпроведения противовирусной и иммуномодулирующей терапии в случае идентификации вирусов (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2003; Шишканова О.Л., 2008).Большинство отечественных и зарубежных ученых сходятся во мнении о целесообразности проведения комплексной, этиологически и патогенетически обоснованной, поэтапной терапии ХЭ, базирующейся на результатах максимально тщательного и точного обследования состояния эндометрия (Назаренко Т.А., Дубницкая Л.В., 2008; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010).Сущность I этапа заключается в элиминации повреждающего эндометриймикробного фактора и/или снижении активности вирусной инвазии посредствомпроведения этиотропной терапии антибактериальными, анаэробными и противовирусными препаратами с учетом чувствительности к ним выявленных в аспирате изполости матки микроорганизмов.
В настоящее время в качестве стандартной противовоспалительной терапии ХЭ применяют комбинации фторхинолонов (офлоксацин, моксифлоксацин) с нитроимидазалами (метронидазол, орнидазол), цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) с макролидами (азитромицин,вильпрафен) и нитроимидазолами, защищенных пенициллинов (амоксициллинаклавуланат) с макролидами, а в случае вирусной этиологии заболевания – аналогинуклеозидов (ацикловир, валациклвир) в течение не менее 3-4 месяцев (Cohen C.R.et al., 2002; Wiesenfeld H.C. et al., 2002; Dalhoff A., Shalit I., 2003; Eckert L.O.
et al.,2004; Haggerty C.L. et al., 2004; 2008; Ward K., Theiler R.N., 2008). В отношении базального эндометрита, вызванного Mycoplasma genitalium, лишенными клеточнойстенки, наиболее эффективными оказались фторхинолоны и макролиды (Horner P.et al., 2001; Hamasuna R. et al., 2005; Bradshaw C.S. et al., 2006).В отечественной литературе активно обсуждается вопрос о возможностивнутриматочного введения лекарственных препаратов при ХЭ, тогда как в зару-50бежных источниках подобная информация отсутствует (Медведев Б.И.
и др., 2005).Согласно международным протоколам лечения ВЗОМТ классические парентеральный (внутривенный и внутримышечный) и пероральный пути введения антибиотиков обеспечивают достаточную концентрацию препарата в очаге воспаления, апроведение самих внутриматочных манипуляций неизбежно сопровождается контаминацией полости матки влагалищной микрофлорой и ассоциировано с дополнительной травматизацией эндометрия, приводящих к его повторному инфицированию и возможному распространению патогенов в миометрий с развитием эндомиометрита (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010).С целью облегчения проникновения антибактериальных препаратов в эндометрий и активации их действия в очаге воспаления при ХЭ оправдано применениепротеолитических ферментов, в частности гиалуронидазы, предотвращающих реактивный рост соединительной ткани и даже вызывающих обратное развитие очагов фиброза в строме эндометрия (Кузнецова А.В., 2001; Корсак В.С. и др., 2005;Дворников А.С.
и др., 2006; Назаренко Т.А., Дубницкая Л.В., 2008). Антибактериальную терапию ХЭ также рекомендовано сочетать с приемом нестероидных противовоспалительных средств («Диклофенак натрия», «Индометацин», «Напроксен»и др.) в течение 10-14 дней. Для повышения иммунного и интерферонового статусапроводится иммуномодулирующая терапия («Иммуномакс», «Галавит», «Полиоксидоний», «Ликопид» и др.).
А при выявлении патогенов во влагалище проводитсяего санация поликомпонентными противомикробными препаратами в форме свечей («Нео-пенотран», «Тержинан», «Полижинакс» и др.).Целью второго этапа комплексной терапии ХЭ является устранение вторичных морфофункциональных изменений эндометрия, лежащих в основе нарушенияего рецептивности и приводящих к развитию репродуктивной дисфункции припродолжительности заболевания более 2 лет (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010).Сущность этого этапа заключается в проведении мероприятий, направленных накоррекцию метаболических нарушений и последствий ишемии, а также восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия.Проведение комплексной метаболической терапии способствует восстановлению рецептивности эндометрия за счет усиления тканевого обмена, активацииэнергетических процессов в клетках и устранения последствий тканевой гипоксии51(Шуршалина А.В., 2007; Рудакова Е.Б.
и др., 2008). Общепринятой считается 2хэтапная схема метаболической терапии, заключающаяся в 10-дневном внутривенном введении антигипоксантных препаратов («Актовегин», «Хофитол», «Рибоксин» и аскорбиновая кислота) с последующим переходом на их длительный, неменьше месяца, пероральный прием («Актовегин», метионин, глутаминовая кислота, витамины С и Е, «Вобэнзим» и др.) (Рудакова Е.Б., Лобода О.А., 2012). По данным Г.Т.
Сухих и А.В. Шуршалиной (2010), усиление антиоксидантного эффектаметаболических препаратов достигается за счет их непрерывного приема в течение3-4 месяцев и при сочетании с повторными курсами физиотерапии (Сухих Г.Т.,Шуршалина А.В., 2010).Применение физиотерапевтических методов в комплексном лечении ХЭ способствует нормализации кровотока в эндометрии, маточных сосудах и сосудистомбассейне малого таза, улучшает венозный отток, восстанавливает симметричностьваскуляризации эндометрия, снижает проангиогенную активность сыворотки кровиза счет нормализации соотношения про- и антиангиогенных факторов роста, а также оказывает стимулирующее влияние на рецепторный аппарат эндометрия, ускоряет процессы его регенерации и повышает общие иммунологические свойства организма (Серов В.Н.
и др., 2006; Шишканова О.Л., 2008; Taylor A.H., Fox K.R.,2005; Miwa I. et al., 2009). Из доступных в настоящее время физиотерапевтическихметодов в лечении ХЭ применяют электроимпульсную терапию, интерференционные токи, переменное низкочастотное магнитное поле и токи надтональной частоты в ежедневном режиме с 5-7 дня менструального цикла курсом 10-30 процедур(Мартынов С.А., 2005; Серов В.Н.
и др., 2005; Силантьева Е.С., 2008; Волкова Е.Ю.и др., 2012). У пациенток с ХЭ и сопутствующими миомой матки и/или наружнымгенитальным эндометриозом, не требующими хирургической коррекции, предпочтение отдается терапии интерференционными токами, поскольку на их фоне ненаблюдается прогрессирования болевого синдрома и увеличения размеров миоматозных узлов (Силантьева Е.С.
и др., 2004; 2005). Полноценный клинический эффект физиотерапии наблюдается спустя 2 месяца после ее окончания, а при недостаточной ее эффективности рекомендовано проведение повторных курсов физиолечения со сменой лечебного фактора (Серов В.Н. и др., 2005; Бурлев В.А. и др.,2006).52При выявлении гипофункции яичников или хронической ановуляции, подтвержденных снижением уровня экспрессии стероидных рецепторов в эндометрииили персистирующей гиперэкспрессией α-ER в среднюю лютеиновую фазу цикла,целесообразно проведение гормональной терапии в составе комплексного леченияХЭ (Краснопольский В.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
