Диссертация (1140145), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Ингибиторами, тормозящими секрецию гистамина,являются соматостатин и гистамин [7, 9].G-клетки — клетки слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта,секретирующие гастрин. Впервые G-клетки были описаны E. Solcia в антральномотделе желудка в 1967 году. E. Solcia предполагал, что эти клетки и есть возможныйисточник гастрина.
J.E. McGuigan с помощью прямой иммунофлюоресценциидоказал, что в G-клетках содержится именно гастрин [8]. G-клетки располагаютсяв антральном отделе желудка [7, 11].G-клетки желудка и двенадцатиперстной кишки вырабатывают гастриннескольких изоформ. Через кровеносную систему гастрин или непосредственновоздействует на париетальные клетки, или опосредованно, через стимулированиевыработки ECL-клетками гистамина и усиливает секрецию соляной кислоты ипепсиногена [5, 7].Секреция гастрина повышается в ответ на холинергическую (n.vagus) и вменьшей степени на симпатическую стимуляцию желудка. Также секрециягастрина повышается инсулином, гистамином, наличием в желудке или в плазмекрови олигопептидов и свободных аминокислот — продуктов расщепления белков.Секреция гастрина также повышается при гиперкальциемии.
Угнетается секрециягастрина высоким уровнем соляной кислоты в желудке по механизмуотрицательной обратной связи, простагландином Е, эндогенными опиоидами —эндорфинами и энкефалинами, аденозином, кальцитонином, холецистокинином исекретином. Сильно угнетает секрецию гастрина соматостатин (Рисунок 2).40Рисунок 2 - Схема регуляции кислотопродукции в желудке (По ИвашкинВ.Т., 1981).Понимание механизмов нормальной регуляции кислотопродукции позволяетобосноватьпатологическиеизменения,происходящие помереразвитияаутоиммунного гастрита.1.7.2. Морфологические изменения при аутоиммунном гастритеПервые морфологические исследования АИГ выявили истончение слизистойоболочки и уменьшение глубины желез [38, 39, 106].
Было отмечено, что упациентов с пернициозной анемией рано появляется атрофический гастрит телажелудка, а также наблюдается его быстрое прогрессирование особенно после 50лет [1, 106].Еще в 1972 году R. Whitehead подчеркнул, что достаточно сложно разграничитьповерхностный гастрит и начальные стадии атрофического гастрита. Однако помере развития различных методов диагностики появились данные о начальныхпроявлениях АИГ еще до развития атрофических изменений в теле желудка. В41настоящее время выделяют несколько специфических признаков АИГ: 1) плотнаядиффузная лимфоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистойоболочки тела желудка, 2) деструкция отдельных желез лимфоцитами, 3)реактивная псевдогипертрофия париетальных клеток [52, 160, 174].Этиморфологические проявления АИГ зачастую именуют «преатрофической стадией»[160].
Характерные особенности АИГ представлены на Рисунке 3.Рисунок 3 – Морфологическая картина аутоиммунного гастрита. Слева:диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с фокусами разрушенияжелез желудка. Справа: псевдогипертрофия париетальных клеток (ПоTorbenson M. et al., 2002)Лимфоидная инфильтрация слизистой оболочки тела желудка встречается навсех этапах развития патологических изменений при АИГ, что отражает егоаутоиммунную природу [4, 52, 71, 160]. Часто встречаются лимфоидныефолликулы: до 50% наблюдений [147]. Предполагают, что при аутоиммунномгастрите происходит нарушение нормального строения и репарации слизистойоболочки, а не прямое повреждение уже созревших париетальных клеток [179].По мере развития атрофии в теле желудка уменьшается продукция солянойкислоты, что сопровождается развитием патологических изменений в структурах,связанныхсмеханизмамирегуляциикислотопродукции.Вотсутствиеугнетающего действия HCl на G-клетки в антральном отделе желудкаувеличивается секреция этими клетками гастрина и развивается гипергастринемия.42Некоторые авторы свидетельствуют даже о развитии гиперплазии G-клеток нафоне гипосекреции соляной кислоты [38, 52, 119].Однако основное внимание при гипергастринемии приковано к ЭХП-клеткам,которые также имеют рецепторы к гастрину.
Известно, что избыточное количествогастрина способствует пролиферации ЭХП-клеток и развитию их гиперплазии [38,40]. По своей структуре выделяют линейную и микронодулярную гиперплазию,полагая что это последовательные этапы патологических изменений пригипергастринемии (Рисунок 4) [119, 191]. У некоторых пациентов возможноразвитие карциноида – гормонально-активной опухоли из ЭХП-клеток [52, 112,174]. Интересно, что сама гипергастринемия не приводит к трансформациигиперплазии ЭХП-клеток в карциноид [38].
Факторы, обеспечивающие такуютрансформацию, в настоящее время не известны [40].Рисунок 4 – Гиперплазия ЭХП-клеток. Слева: окраска гематоксилином иэозином, стрелкой указан участок гиперплазии. Справа:иммуногистохимическое исследование с хромогранином А, определяютсяучастки линейной гиперплазии ЭХП-клеток (По Torbenson M. et al., 2002).Карциноид при аутоиммунном гастрите в подавляющем большинстве случаевпротекает бессимптомно, в связи с этим чаще всего является случайной находкойпри морфологическом исследовании. Более того, согласно проведеннымисследованиям, при АИГ карциноиды множественные и имеют небольшие43размеры (до 1 см) [22].
Распространенность карциноида среди пациентов с АИГсоставляет 3-7% [22, 144].Поражение слизистой оболочки при АИГ предполагается только в рамках телажелудка. Однако результаты морфологических исследований свидетельствуют очастом вовлечении антрального отдела преимущественно в виде хроническогогастрита (лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки) [106].
У 36%пациентов с АИГ в странах Европы выявляются изменения в антральном отделе, вСША несколько чаще – у 50% больных [78, 79]. Самые высокие показатели вЯпонии: у 71% пациентов с пернициозной анемией выявлено поражениеантрального отдела [87]. Причина может скрываться в последствиях инфекцииH.pylori [27], которая сопутствует АИГ.Частой находкой при морфологическом исследовании выступает кишечнаяметаплазия, то есть замещение желудочного эпителия кишечным.
Полагают, чтораспространенность кишечной метаплазии коррелирует с развитием атрофическихизменений в теле желудка [71]. Согласно описанным наблюдением, у 43-88%пациентов с пернициозной анемией выявляется кишечная метаплазия [71, 117, 138,144, 147]. Подобные изменения можно увидеть уже макроскопически припроведении эндоскопического исследования [22]. Кроме кишечной возможноразвитие пилорической метаплазии, которая характеризуется образованием наместеглавныхжелез,ветвящихсяжелез,напоминающихпилорические(псевдопилорические железы Штерка) [52, 144, 174].1.8.
Лечение аутоиммунного гастритаНелеченный АИГ характеризуется неблагоприятным прогнозом. В 60-х годахХХ века были предприняты попытки проведения иммуносупрессивной терапии.Исследователи из Мельбурна применяли преднизолон в дозе 20 мг в сутки втечение 20 недель у пациентов с мегалобластной анемией [186]. Были полученыхорошие результаты: адсорбция витамина В12 увеличилась у 6 пациентов из 8, а у4 больных при морфологическом исследовании отмечена регенерация желез тела44желудка.
Однако уровень антител к париетальным клеткам на фоне проведеннойтерапии не изменялся. После отмены преднизолона полученный эффект в видеулучшения абсорбции витамина В12 не сохранялся. Подобное исследование былопроведено и в США [99]. Стоит отметить, что, как и в прошлом исследовании,после отмены терапии достигнутые положительные результаты не сохранялись.Таким образом, преднизолон оказывал положительный эффект только припродолжающимсялечении.Сохраняющиесявысокиетитрыантителкпариетальным клеткам в дальнейшем поддерживали воспалительный процесс вслизистой оболочке тела желудка [162, 186].
После создания инъекционных формкобаламина, методом выбора в лечении пациентов с АИГ стало введениепрепаратов витамина В12. Учитывая высокую эффективность данного видалеченияпернициознойанемииприменениеглюкокортикостероидовнеиспользуется в настоящее время [130]. Таким образом, этиопатогенетическойтерапии для аутоиммунного гастрита не разработано, и на первый план вышлипрофилактика и лечение дефицита витамина В12, а также своевременнаядиагностика аденокарциномы и карциноида желудка.1.8.1. Предупреждение развития атрофии у пациентов с аутоиммуннымгастритомПризнано, что длительное течение инфекции H.pylori может приводить кпоявлению атрофических изменений в слизистой оболочке желудка, а такжекишечной метаплазии [120].
Распространенность H.pylori в мире высока: полагают,что эта инфекция встречается у 50% взрослого населения [59]. Следовательно,инфицирование пациентов с аутоиммунным гастритом H.pylori может привести кпрогрессированию патологических изменений в слизистой оболочке желудка.Показано, что проведение эрадикационной терапии H.pylori позитивносказывается на течении атрофического гастрита тела желудка. Был проведен целыйряд наблюдений за пациентами после проведенного лечения. Так, уже через 1 годпосле эрадикации инфекции H.pylori при морфологическом исследовании45отмечается уменьшение воспалительных изменений в слизистой оболочке [110,132, 148], а в некоторых случаях и увеличение кислотопродукции при суточноммониторировании рН желудка [148]. В более поздние сроки появляетсяположительная динамика серологических показателей: пепсиногена I, отношенияпепсиногена I/II.
Согласно проведенным исследованиям, ожидать увеличенияпоказателей пепсиногена I можно уже спустя 2 года после успешно проведеннойэрадикационной терапии H.pylori [67, 110], иногда вплоть до его нормализациичерез 4 года [67]. Кроме того, были получены обнадеживающие результаты и вотношении патологических изменений слизистой оболочки желудка в видеуменьшения атрофии и иногда кишечной метаплазии [132]. Таким образом, внастоящее время рекомендовано проведение эрадикационной терапии H.pyloriпациентамсцельюпредотвращенияиуменьшенияпрогрессированиягистологических изменений [120].ПоложительноевлияниеэрадикационнойтерапиинатечениеАИГ,сочетающегося с инфекций H.pylori, подтверждено как ретроспективными, так ипроспективными исследованиями. Таким образом, пациентам с АИГ показанотестирование на H.pylori и эрадикационная терапия в случае наличия инфекции[141].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
