Диссертация (1140145), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Были проведены исследования поизучению причин дефицита железа среди пациентов с анемией неясной этиологии:на долю АИГ приходится 20-27% [88, 122], что в 4-6 раз превышало участиецелиакии в развитии дефицита железа [89]. Чаще пациенты с микроцитарнойанемией – женщины репродуктивного возраста [89, 122]. Стоит отметить, что уэтих больных отмечается рефрактерность к терапии пероральными препаратамижелеза (71%) [88]. Клинически дефицит железа дополняет картину анемииследующими симптомами: сухость, шелушение кожи, ломкость и выпадение волос,истончение, ломкость и поперечная исчерченность ногтей, койлонихии.Однако чаще всего дефицит железа сопутствует дефициту витамина В12, чтоподтверждается отсутствием у пациентов с дефицитом кобаламина макроцитоза[47, 53].
Таким образом, авторы делают вывод, что железодефицитную анемиюможно расценивать как наиболее частое проявление аутоиммунного гастрита.1.6.3. Неврологические проявления дефицита витамина В12Дефицит аденозилкобаламина ведет к значительному повышению содержания втканях метилмалонил-КоА и его предшественника - пропионил-КоА. В результатев нервных клетках синтезируются и встраиваются в липиды жирные кислоты не счетным числом атомов углерода, как обычно, а с нечетным. Это одна из возможныхпричин поражения нервной системы при дефиците витамина В12. Кроме того, принарушении образования метионина из гомоцистеина возникает дефицит активного35метионина (S-аденозилметионина) и нарушается синтез холина и содержащиххолинфосфолипидов- лецитинаи сфингомиелина,необходимыхдляформирования оболочек нервных волокон.
Наступает демиелинизация, а затемдегенерация нервных волокон преимущественно в задних и боковых столбахспинногомозга испинномозговых нервов. Частоподобное поражениехарактеризуют как фуникулярный миелоз или подострый комбинированныйсклероз спинного мозга [13, 23].Пациенты предъявляют жалобы на слабость в ногах, особенно при подъеме полестнице, при быстрой ходьбе, ощущение ползания мурашек по ногам, онемениеног.
Больным кажется, что они не чувствуют при ходьбе опоры под ногами, чтозаставляет их неоднократно как бы «пробовать землю ногой». Указанные жалобыобусловлены нарушением проприоцептивной чувствительности [111]. Припреобладании поражения задних столбов нарушается глубокая, пространственная,вибрационная чувствительность.
Появляются сенсорная атаксия, затруднения приходьбе, снижаются сухожильные рефлексы, наблюдается атрофия мышц нижнихконечностей. При выраженном поражении задних столбов спинного мозга можетнаступить нарушение функции тазовых органов (недержание мочи, недержаниекала).Припреобладаниипоражениябоковыхстолбовспинногомозганеврологическая симптоматика иная: развивается нижний спастический парапарезс резким повышением сухожильных рефлексов и тонуса мышц нижнихконечностей, появлением патологических рефлексов Бабинского, Россолимо,Оппенгейма. Нарушение функции тазовых органов характеризуется задержкоймочеиспускания и дефекации. Реже наблюдаются поражения черепных нервов,главным образом зрительного, слухового и обонятельного, в связи с чем появляются соответствующие симптомы со стороны органов чувств (потеря обоняния,понижение слуха и зрения).
Характерным симптомом является центральная скотома. У больных пернициозной анемией встречается и поражение периферическогонейрона. Данная форма, обозначаемая как полиневритическая, обусловленадегенеративными изменениями различных нервов — седалищного, срединного,локтевого или отдельных нервных веточек. Кроме того, при В12-дефицитной36анемии могут возникнуть психические расстройства: бред, галлюцинации,психозы, депрессия, деменция [10, 13, 22, 23].Неврологические проявления дефицита витамина В12 встречаются не так часто:по данным различных исследователей от 10% до 46% [2, 22, 126, 158, 191]. Такойбольшой разброс может быть обусловлен слабой выраженностью симптомов (тоесть они не принимаются в расчет или упускаются из виду) или особенностямиметодик выявления патологии нервной системы в различных исследованиях(опрос,выявлениепатологическихрефлексовиоценкаразныхвидовчувствительности, дополнительное инструментальное обследование).
Некоторыеавторы полагают, что патология нервной системы при дефиците витамина В12 безярких клинических проявлений определяется у 30% еще до развития анемии [22,102]. Одной из особенностей поражения нервной системы является необратимостьнекоторыхпроявлений[111].Всвязисчемрекомендуютпроявлятьнастороженность в отношении дефицита кобаламина и предпринимать шаги кранней его диагностике.1.6.4.
Другие проявления дефицита витамина В12Одним из классических проявлений дефицита витамина В12 является поражениеязыка - глоссит Гунтера-Мюллера. Выражается он в появлении на языке яркокрасных участков воспаления, весьма чувствительных к приему пищи и лекарств,особенно кислых, вызывающих у больного чувство жжения и боли. Участкивоспаления чаще локализуются по краям и на кончике языка, но иногдазахватывают весь язык («ошпаренный язык»). Нередко на языке наблюдаютсяафтозные высыпания, иногда трещины. Подобные изменения могут распространяться на десны, слизистую щек, мягкого неба, а в редких случаях и на слизистую глотки и пищевода.
В дальнейшем воспалительные явления стихают исосочкиязыкаатрофируются.Языкстановитсягладкимиблестящим(«лакированный язык») [10].Некоторые исследователи выделяют у пациентов с аутоиммунным гастритомжалобы со стороны пищеварительного тракта: дискомфорт в эпигастральнойобласти, чувство раннего насыщения, вздутие живота, тошнота, диарея, которые37связывают со сниженной секрецией соляной кислоты [23]. Распространенностьэтих жалоб у пациентов с поздними стадиями АИГ весьма различна: от 3% до 78%[111, 158].Кроме того, в последние годы появились исследования, демонстрирующиеналичие взаимосвязей дефицита витамина В12 и заболеваний сердечно-сосудистойсистемы (стенокардия, острый инфаркт миокарда и инсульт) [23, 131].
Некоторыеавторы отмечают увеличение распространенности тромбоэмболических эпизодову пациентов с дефицитом кобаламина: повторные выкидыши, венозные тромбозы,атеротромбоз [22, 23]. Как предполагается, связаны эти последствия с повышениемуровня гомоцистеина. Благодаря такому широкому спектру клиническихпроявлений пернициозную анемию иногда именуют “great pretender” [22].1.7. Патоморфология аутоиммунного гастрита1.7.1. Основные механизмы регуляции функций слизистой оболочки желудкаС анатомической точки зрения в желудке выделяют кардиальный отдел, дно,тело желудка, антральный отдел и привратник.
Слизистая оболочка в разныхотделах желудка различается по строению [7, 12]. Микроскопически различают 3зоны: кардиальную, фундальную и антральную (пилорическую). Эти зоны восновном соответствуют анатомическим отделам, однако полностью с ними несовпадают. Кроме того, границы между зонами нечеткие. Для каждой зоныхарактерны свои типы желез желудка [1, 7]. Основной зоной поражения приаутоиммунном гастрите является тело желудка.Собственные (фундальные, главные) железы располагаются в дне и теле желудкаи имеют трубчатую структуру.
Состоит железа из дна, тела, шейки - выводногопротока и устья. Среди клеточного состава собственных желез встречаютсяпариетальные или обкладочные клетки, главные клетки (в области дна и телажелезы), слизистые или добавочные клетки (тело и шейка) и эндокриноциты,секретирующие серотонин, мелатонин, гистамин (Рисунок 1).38Части железы:I – дноII – телоIII – шейка (выводной проток)IV – устьеСекреторные клетки:1 – париетальные (обкладочные) клетки2 – главные клетки3 – добавочные клетки4 – эндокриноцитыРисунок 1 - Собственная железа желудка (по Owen D.A., 1986).Слизистые клетки (добавочные клетки, мукоциты) локализуются в шейке желези имеются во всех отделах желудка. Эти клетки секретируют слизь. Очень важнойфункцией шеечных мукоцитов является обеспечение клеточного обновления вжелудке.
Они рассматриваются как камбиальные элементы эпителия желез ипокровного эпителия, куда они, дифференцируясь, мигрируют [1, 6].Главные клетки (зимогенные клетки, главные гландулоциты) — клеткислизистой оболочки желудка, секретирующие профермент пепсина - пепсиноген,желудочную липазу, устойчивую в кислой среде, а также профермент реннина(химозина).Париетальная клетка (обкладочная клетка) — клетка желудка, секретирующаясоляную кислоту и внутренний фактор Касла. Основная роль внутреннего фактораКасла заключается в образовании с витамином В12 комплекса, которыйадсорбируется эпителиальными клетками подвздошной кишки. Секреция солянойкислоты париетальными клетками основана на трансмембранном переносе ионовводорода (протонов) и осуществляется специфическим протонным насосом —Н+/К+-АТФазой.
Секреция соляной кислоты находится под контролем нейрогуморальной регуляции. К стимуляторам секреции относят n.vagus, гастрин игистамин. Ингибиторами секреции соляной кислоты являются соматостатин ипростагландины (простагландин Е).39Энтерохромаффиноподобные клетки (ЭХП-клетки или ECL-клетки) былиобнаружены в 1960-х годах шведским исследователем R. Thunberg [170]. ЭХПклетки лежат в глубине фундальных желез, а выделяемый ими гистаминстимулирует секрецию соляной кислоты париетальными клетками. ЭХП-клеткиимеют мембранные рецепторы гастрина (ССК-В-рецепторы), воздействие которогоувеличивает секрецию гистамина. Стимуляторами секреции гистамина являетсятакже ацетилхолин (n.vagus).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
