Диссертация (1140145), страница 7
Текст из файла (страница 7)
До появления симптомов дефицита кобаламина АИГсебя практически никак не проявляет [96]. Следовательно, до моментаустановления диагноза может пройти от 10 до 30 лет после начала заболевания [22,193].Витамин В12 синтезируется бактериями. В печени существует депо кобаламина- около 1,5г. Этих запасов хватает на 5-10 лет [22].
В настоящее время полагают,что дефицит кобаламина встречается довольно часто, особенно среди лицпожилого возраста, однако лишь у 5-10% пациентов с дефицитом витамина В12развиваются характерные клинические симптомы [114]. Типичной считаетсятриада: макроцитарная анемия, нейропсихиатрические нарушения и глоссит [114,131]. Однако зачастую даже она упускается из виду [114]. При анализе пациентовс дефицитом витамина В12 в Корее (более 400 больных) были выявленыследующие жалобы: слабость (66%), болезненность языка (53,6%), отсутствиеаппетита (42,3%), ощущение онемения в конечностях (37,1%), одышка (36,1%),головокружение (33%), потеря веса (20,6%), нарушения памяти (4,1%), диарея(2,0%), желтуха (1,0%).
Чаще всего выявлялись симптомы анемии (79,4%),гастроэнтерологические жалобы выявлены у 78,4% больных, неврологические – у38,1% [158]. Несколько другой спектр жалоб у больных в Марракеше: бледностьвыявлена у 97,5% пациентов, жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы –у 46% пациентов, со стороны пищеварительной системы– у 34,7%,неврологические нарушения отмечены у 17,3% пациентов [126]. Результатыисследований из Франции свидетельствуют о том, что лишь у 76% пациентов сдефицитом витамина В12 выявляются гематологические нарушения [23].31Характерные неврологические симптомы без явлений анемии выявляются гораздореже: лишь у 30% пациентов [22].Обычный для стран Европы и США рацион содержит 3-30 мкг/сут кобаламина,рекомендованная же суточная доза для взрослых составляет 2,4 мкг/сут.
Пепсин исоляная кислота в желудке расщепляют животные белки, высвобождая кобаламиниз продуктов питания. Большая часть кобаламина присоединяется к R-белку,которыйвырабатываетсяклеткамителажелудка.Внутреннийфакторсекретируется в желудке, однако его связь с кобаламином в присутствии Rпротеина практически невозможна. В двенадцатиперстной кишке с помощьюжелчи и секрета поджелудочной железы R-протеин отделяется от кобаламина,который в свою очередь соединяется с внутренним фактором. Комплекскобаламин-внутренний фактор достигает дистальных отделов тонкой кишки, гдевзаимодействует с рецептором на поверхности энтероцитов (кубилином) и витаминВ12 попадает в клетку.
Альтернативный путь не зависит от внутреннего фактора:около 1-5% кобаламина всасывается путем пассивной диффузии. Далее кобаламинприсоединяется к транспортным белкам: транскобаламинам I, II и III.Транскобаламин II составляет всего лишь 10% от транскобаламинов, однаковыполняет очень важную роль: переносит кобаламин к клеткам. Путем эндоцитозаклетка поглощает комплекс транскобаламин II-кобаламин, далее высвобождаетсясобственно кобаламин и превращается в две формы: метилкобаламин иаденозилкобаламин [84].Метилкобаламин является кофактором метионинсинтазы, которая обеспечиваетпревращение гомоцистеина в метионин в цитозоли клеток. Если этот процесснарушается, страдает метаболизм тимидина, что и приводит к нарушению синтезаДНК и мегалобластному кроветворению.
Аденозилкобаламин транспортируется вмитохондрии, где вместе с метилмалонил-КоА-мутазой обеспечивает превращениеметилмалонил-КоАвсукцинил-КоА. Приразвивается поражение нервных волокон [80].недостаткеаденозилкобаламина321.6.1. В12-дефицитная анемияНедостаток метилкобаламина приводит к нарушению синтеза тимидина,включаемого в ДНК. В итоге клетки костного мозга утрачивают способность кнормальному созреванию. Особенно выражены нарушения со стороны красногокроветворного ростка. Мегалобластный эритропоэз характеризуется задержкойсозревания ядер эритрокариоцитов и деления клеток, в то время как цитоплазмасозревает нормально. В итоге клетки становятся крупными, с повышеннымсодержанием рибонуклеиновой кислоты по отношению к дезоксирибонуклеиновойкислоте.
Измененные таким образом клетки - предшественники эритроцитов(мегалобласты) разрушаются, большей частью прямо в костном мозге (до 50%),потому при повышенной клеточности костного мозга продукция эритроцитов вцелом снижается. Это явление известно, как неэффективный эритропоэз [13].Клинически мегалобластная анемия проявляет себя, как анемии другихэтиологий: слабость, быстрая утомляемость, головокружение, головные боли, шумв ушах, «летающие мушки» в глазах, одышка и сердцебиение при физическойнагрузке, сонливость в течение дня [33, 53].
Однако встречается и болеезлокачественное течение в виде эпизодов резкого снижения артериальногодавления и усугубления застойной сердечной недостаточности [33]. Именнопоэтому В12-дефицитная анемия и получила свое название – пернициозная(от лат. perniciosus — гибельный, опасный). Внешне определяется бледностькожных покровов и слизистых, однако часто встречается и легкая желтушность слимонно-желтым оттенком [13].В клиническом анализе крови выявляются следующие характерные черты:гиперхромия (повышение насыщения гемоглобином) и макроцитоз эритроцитов(диаметр более 10-12 мкм, объем более 95 мкм3), анизоцитоз (разная величинаэритроцитов, наряду с макроцитами имеются эритроциты нормальных размеров),пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов).Во многих макроцитах обнаруживаются остатки ядра (тельца Хауэлла-Жолли,кольца Кебота), возможно наличие базофильной пунктации (остатки рибосом) [13,22, 23].33Кроме того, могут выявляться лейкопения, гиперсегментация ядер нейтрофилов,тромбоцитопения и панцитопения.
В случае тяжелой мегалобластной анемиипанцитопения встречается у 17-37% пациентов, лейкопения у 29-45% больных[126, 158]. В отсутствии лечения анемия носит гипорегенераторный характер, тоесть количество ретикулоцитов снижено. В биохимическом анализе кровивыявляютсяпризнакигемолиза:повышение уровня лактатдегидрогеназы,непрямого билирубина, снижение гаптоглобина [22].В настоящее время классические проявления В12-дефицитной анемиивстречаются редко, а дефицит кобаламина выявляется на ранних этапах.
Однакоесть данные о развитии метаболического дефицита витамина В12 при егонормальных значениях в сыворотке крови [47]. В связи с этим многиеисследователи оценивали не только показатели гемоглобина, но и характеристикисамих эритроцитов (объем эритроцита и насыщение его гемоглобином). Так,например, среди 28 пациентов с АИГ было выявлено 18 случаев мегалобластнойанемии, а у 2 пациентов собственно гемоглобин снижен не был, хотя отмечалсямакроцитоз эритроцитов [192]. Исследователи из Нидерландов изучали группупациентов с низким уровнем кобаламина.
Несмотря на то, что гематологическиепроявления дефицита витамина В12 выявлены у всех пациентов, случаев анемиине зарегистрировано [178]. Подобную тенденцию отметили авторы из Испании: у60% пациентов с макроцитозом не выявляется анемии [53]. Некоторые авторыхарактеризуют подобное состояние как «латентная» пернициозная анемия [19].Отсутствие макроцитоза при дефиците кобаламина может быть связано ссопутствующим дефицитом железа [22, 47].
Исследователи из Израиля приизучении группы пациентов с аутоиммунным гастритом выявили, что низкийуровень кобаламина был выявлен у всех пациентов с макроцитозом, 92% пациентовс нормоцитозом и 46% с микроцитозом. Дефицит железа отмечался у 50%пациентов с нормоцитозом и 10% пациентов с макроцитозом. Таким образом, убольшинства пациентов с АИГ наблюдался комбинированный дефицит железа ицианокобаламина [90].341.6.2. Дефицит железа у пациентов с аутоиммунным гастритомЖелудок играет важную роль в метаболизме железа.
Железо, поступающее спищей, находится в форме гемового железа (10%) и негемового (90%). Негемевоежелезо представляет собой преимущественно окисленную форму (Fe3+), котораяимеет малую биодоступность из-за низкой растворимости. Для транспорта черезмембрану энтероцитов двенадцатиперстной кишки необходимо железо в формеFe2+. Превращение Fe3+ в Fe2+ происходит в желудке благодаря воздействиюсоляной кислоты [125, 187]. В связи с этим атрофический гастрит тела желудкарассматривается как возможная причина дефицита железа [35, 56, 100].Дефицит железа и микроцитарная анемия может быть самостоятельнымпроявлением аутоиммунного гастрита [3, 4, 111].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
