Диссертация (1140145), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Однако даже при успешной элиминации инфекции аутоиммунный процесс вслизистой оболочке тела желудка не прекращается.1.8.2. Лечение дефицита витамина В12Развитие дефицита витамина В12 представляет собой типичное осложнениеаутоиммунного гастрита. Первоначальные рекомендации по изменению диеты ивнесению в нее печени, красного мяса в настоящее время не применяются в связис появлением более эффективной терапии. Парентеральное введение кобаламина внастоящее время служит основным методом лечения В12-дефицитной анемии.Витамин В12 существует в 2х формах: цианокобаламин и гидроксикобаламин.Для лечения анемии цианкобаламин назначают по 1000 мкг в сутки.
Препаратвводят внутримышечно в течение 4-6 недель. Гидроксикобаламин достаточно46вводить через день по 1000 мкг (или 500 мкг ежедневно) в течение 4 недель. На 34-й день от начала лечения витамином В12 начинает увеличиваться содержаниеретикулоцитов. Максимальный подъем ретикулоцитов обнаруживается на 5-8-йдень в зависимости от выраженности анемии (ретикулоцитарный криз).
Послеполной нормализации показателей крови проводят поддерживающую терапию. Втечение 2 месяцев цианкобаламин вводят по 1000 мкг еженедельно, а затемпожизненно по 1000 мкг 1 раз в месяц. Гидроксикобаламина можно вводитьменьшую дозу и реже - в течение первых двух месяцев по 1 разу в 10 дней по 500мкг, а затем пожизненно ежемесячно по 500 мкг. При поражении нервной системы(фуникулярный миелоз) назначают большие дозы витамина В12 (до 2000 мкгежедневно).
Возможно проведение трансфузий эритроцитов при тяжелой анемии,нарушенияхгемодинамики.ВовсехслучаяхдефицитавитаминаВ12парентеральная терапия должна привести к быстрой и стойкой ремиссии [14].Кроме того, были разработаны пероральные формы витамина В12 с высокимсодержанием кобаламина, существуют так же интраназальные и сублингвальныеформы [23, 84]. Они применяются в качестве поддерживающей терапии или приналичии противопоказаний к парентеральному введению.Гематологические показатели на фоне терапии препаратами кобаламина быстроприходят к референсным значениям [178]. Так, показатели гемоглобина упациентов с тяжелой В12-дефицитной анемией по результатам проведенныхисследований нормализуются уже через 1,5-3 месяца [126, 158]. Кроме того,нормализуютсяидругиепоказатели:тромбоциты,лейкоциты[158].Неэффективность витамина В12 говорит о неправильном диагнозе [14]. Менееэффективной оказывается терапия витамином В12 при наличии поражения нервнойсистемы: при поздней диагностике купируются не все неврологическиепроявления, и лишь у малой части больных нормализуются психическиенарушения [114].
Единичные исследования свидетельствуют о снижении уровнягомоцистеина и уменьшении риска тромбообразования [145].471.8.3. Лечение карциноида желудка у пациентов с аутоиммунным гастритомКарциноид зачастую является случайной находкой при аутоиммунном гастритеи служит следствием гипергастринемии.
В большинстве случаев течениекарционоидов благоприятное, однако встречаются случаи метастазирования ипрорастания сквозь толщу стенки желудка.В качестве лечения у пациентов с множественными карциноидами на фонегипергастринемии применялось оперативное лечение в виде антрумэктомии [32,40,91].Некоторыеисследованиясвидетельствуютосамостоятельномисчезновении карциноидов после проведения антрумэктомии и нормализацииуровня гастрина, кроме того в дальнейшем не отмечено появления новых случаевгиперплазии ЭХП-клеток в течение 6 месяцев [91].
Существует медикаментознаятерапия карциноидов и гиперплазии ЭХП-клеток: используются аналогисоматостатина, аналоги же гастрина находятся в стадии разработки [40, 194].Однако чаще всего в настоящее время при ранней диагностике применяетсяэндоскопическая резекция [101, 194].1.9. Прогноз при аутоиммунном гастритеТечение аутоиммунного гастрита бессимптомное до развития атрофическихизменений в теле желудка, после чего может появиться дефицит витамина В12,возникнуть гиперплазия и дисплазия ЭХП-клеток. Кроме того, вслед заатрофическими изменениями может появиться кишечная метаплазия и дисплазия,в связи с чем пациенты с АИГ попадают в группу риска по развитиюаденокарциномы желудка.1.9.1.
Пернициозная анемияСобственно, изучение аутоиммунного гастрита началось с выяснения причинтяжелой пернициозной (злокачественной) анемии. В начале ХХ века прогнозпациентов с В12-дефицитной анемии был крайне неблагоприятный. Послепоявления развернутой клинической картины недостаточности кобаламинасредняя продолжительность жизни составляла от 1 года до 3 лет [42]. После48разработки G.R. Minot специфической диеты, богатой продуктами, содержащимивитаминВ12,появиласьвозможностьзначимоулучшитьпоказателивыживаемости пациентов с финальными стадиями аутоиммунного гастрита [50].
Внастоящее время диагностика дефицита кобаламина не вызывает затруднений иосновывается во многом на проведении рутинных исследований (клиническийанализ крови и содержание сывороточного витамина В12). Своевременное лечениепрепаратами кобаламина дает быстрый результат и позволяет полностьюнормализовать уровень гемоглобина. Кроме того, отсутствие эффекта от терапиивитамином В12 может рассматриваться как ошибочный диагноз пернициознойанемии [14]. Таким образом, на современном этапе лечение В12-дефицитнойанемии не представляет сложностей, а прогноз пациентов по сути определяетсясвоевременным обращением за медицинской помощью и своевременнойдиагностикой.1.9.2.
Карциноид желудкаКарциноид желудка, развивающийся из ЭХП-клеток, одна из распространенныхформ дисплазии желудочно-кишечного тракта. В настоящее время по даннымамериканских авторов 7% карциноидов приходится на желудок [139]. Насовременном этапе полагают, что большинство карциноидов желудка (65%)связано с наличием хронического атрофического гастрита тела желудкааутоиммунного генеза [159].Для атрофического гастрита тела желудка характерно развитие карциноида Iтипа, который представляет собой гастрин-зависимую опухоль, когда длительносуществующий высокий уровень гастрина стимулирует рост ЭХП-клеток.
Присопоставлении уровня гастрина отмечена прямая пропорциональная зависимость сплотностью ЭХП-клеток в теле желудка при морфологическом исследовании,причем наибольшие значения выявлены у пациентов с карциноидом [26, 39, 76].Распространенность собственно карциноида I типа среди пациентов с хроническим49атрофическим гастритом тела желудка колеблется от 1% до 12,5% по даннымразличных авторов.Чаще всего течение карциноида бессимптомное и его обнаружение являетсяслучайнойнаходкойприэндоскопическом,азатемморфологическомисследовании. Возможен переход дисплазии ЭХП-клеток в карциноид с течениемвремени: у 22% пациентов с дисплазией через 41 месяц наблюдения развилсякарциноид, а среди пациентов без предшествующей дисплазии – лишь у 1,1% (ОШ26,0) [26]. Течение карциноида I типа благоприятное.
Метастазированиевыявляется менее, чем в 10% случаев при малых размерах опухоли (менее 2 см)[139]. Согласно результатам наблюдения за 152 больными с карциноидом I типа втечение 4,5 лет, случаев летальных исходов, связанных с опухолью не отмечено[143].Таким образом, в настоящее время высокий риск развития карциноида упациентов с аутоиммунным гастритом на стадии атрофии не вызывает сомнения.Течение карциноида в данном случае благоприятное и, в подавляющембольшинстве случаев, не приводит к летальному исходу.1.9.3. Аденокарцинома желудкаПервые взаимосвязи между аутоиммунным гастритом и аденокарциномой былиопределены по результатам статистических исследований по распространенностирака желудка у больных с пернициозной анемией.
В 1979 году были опубликованыданные датских авторов: среди 877 пациентов с аденокарциномой желудка у 2,2%выявлена В12-дефицитная анемия, что было выше, чем в популяции в 3 раза [72].Стоит отметить, что опухоль преимущественно локализовалась в теле и днежелудка. Много позже были опубликованы результаты 20-летнего наблюдения запациентами с пернициозной анемией (n=5408) в Швеции [93]. Было выявлено, чтозаболеваемость аденокарциномой желудка у пациентов с АИГ выше, чем впопуляции (стандартизованный коэффициент заболеваемости 2,9). Исследованиямалых групп пациентов с пернициозной анемией демонстрируют противоречивые50результаты: от высокой частоты рака желудка (3-3,6%) [156, 157] до отсутствияразличий в сравниваемой популяции [151].В настоящее время рак желудка кишечного типа описывается с помощью моделиразвития – каскада Correa.
Первые данные о взаимосвязи кишечной метаплазии иаденокарциномы желудка появились в 1938 году благодаря работам морфологовЯвы и Суматры [37]. В 1955 году B.C. Morson в результате своих наблюденийсделал вывод, что рак желудка появляется в зонах кишечной метаплазии [124]. Наосновании этих и собственных данных в 1975 году Pelayo Correa с соавторамипредложили модель канцерогенеза аденокарциномы желудка [57]. Согласно ей, ракжелудка кишечного типа является результатом постепенных изменений вслизистой оболочке желудка: хронический гастрит, затем мультифокальныйатрофический гастрит и кишечная метаплазия. Эта модель была модифицированав 1988 и 1992 годах.
В настоящее время последовательность изменений выглядитследующим образом: нормальная слизистая желудка → поверхностный гастрит(неатрофический гастрит) → мультифокальный атрофический гастрит безкишечной метаплазии → кишечная метаплазия полного типа (тонкокишечная) →кишечная метаплазия неполного типа (толстокишечная) → дисплазия низкойстепени (неинвазивная дисплазия низкой степени) → дисплазия высокой степени(неинвазивная дисплазия высокой степени) → инвазивая аденокарцинома [58].Такимобразом,атрофическийгастритикишечнаяметаплазиясталирассматриваться как изменения слизистой оболочки желудка, обладющиепредраковымпотенциалом.Придлительномнаблюдениипациентовсатрофическими изменениями выявлено, что при тяжелой атрофии тела желудкариск развития рака желудка был значительно выше – в 5,76 раз в сравнении спациентами с легкой степенью атрофии [167].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
