Диссертация (1140088), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В частности, они отвечаютповышенным синтезом IFN-γ, TNF-α и др. на кератин 17, представляемыймолекулой Cw6 кератиноцитов. Комплекс этих цитокинов активируетTh1/Th17/Th22-клетки, инициируя воспалительный процесс.Предполагается, что на разных стадиях псориатического воспаленияразличные цитокины играют различную патогенетическую роль.
Выделяют 2стадии псориатического воспаления: проксимальную и дистальную [68]. Впервую стадию происходит инфильтрация кожи клетками иммунной системы.Инициатором воспалительного процесса, вероятно, является TNF-α. Этотцитокининдуцируетхемокины,привлекающиеTh1-иTh17-клетки,дендритные клетки и нейтрофилы. IFN-γ и IL-17, продуцируемые этимиклетками, способствуют дальнейшему развитию воспаления. IFN-γ вызываетинфильтрацию кожи Th1-лимфоцитами и активирует АГ-презентирующиеклетки.
IL-17 вызывает инфильтрацию кожи нейтрофилами, стимулирует их испособствуетобразованиюмикроабсцессовMunro.Втораястадияхарактеризуется развитием повреждения кожи, типичного для псориаза.Ответственными за развитие этих повреждений являются не IFN-γ и IL-17, aIL-22 и IL-20.Хотя в течение многих десятилетий изучаются клеточные и молекулярныемеханизмы псориаза, до окончательного понимания этиологии и патогенезаэтого заболевания ещё далеко. Но, тем не менее, выяснение роли клетокиммунной системы и цитокинов, ими продуцируемых, в патогенезе псориазапозволило с помощью методов молекулярной иммунологии создать рядэффективных лечебных препаратов [28]. Пока неясны механизмы запусказаболевания, но тем не менее врачи уже сегодня могут существенно помочь35больным людям.
Идентификация причинного фактора в будущем, возможно,позволит добиться полной победы над псориазом.Не смотря на глубокий прорыв в изучение роли иммунных механизмов впатогенезе псориаза, остаётся ещё много неясных и спорных вопросов.Главным среди них продолжает оставаться вопрос, какой агент являетсяпусковым для развития описанной цепи взаимодействия провопалительныхцитокинов, хемокинов и ростовых факторов. Идентификация этого агента илигруппы агентов явится крупным достижением в лечении и профилактикипсориаза, хотя современные достижения в области моноклональных антителпротив провоспалительных цитокинов существенно повысили эффективностьлечения этого тяжёлого заболевания.1.3 Качество жизни у больных псориазом.Псориаз редко приводит к летальному исходу, однако неблагоприятносказывается на качестве жизни больного.
По данным ВОЗ в последнее времянаблюдается не только рост заболеваемости псориазом в мировой популяциис преобладанием тяжелых форм (пустулезный псориаз, псориатическаяэритродермия,псориатическийартрит),ноиувеличениечастотырефрактерных к лечению больных [9, 73, 156]. Современные исследованияпоказывают, что псориаз существенно влияет на качество жизни человека:25% пациентов отмечают снижение нормальной жизненной активности, у 36%больных - нарушение сна, у 40% заболевание влияет на выбор одежды [128,79, 123, 128, 144].В связи с этим национальная организация по изучению псориаза в СШАпредлагаетстандартныекритерии,определяющиеоценкутяжестизаболевания: “Оценка качества жизни пациентов по общему объему” (TheDermatology Life Quality Index, DLQI) и специализированные опросники(Psoriasis disability Index, PDI, Psoriasis Life Stress Inventory, PLSI) [92, 140, 142,154].36В большинстве исследований для клинической оценки эффективностилечения разработан и применяется индекс PASI.Исследования показали, что независимо от тяжести псориаза, почти 60%больных считают, что данное заболевание значительно снижает качество ихжизни.
Многие пациенты испытывают смущение, депрессию и страдают отсоциальной изоляции и стигматизации [127]. Кроме того, у пациентов стяжелойформойпсориазаустановленозначительноеснижениепроизводительности труда [47].При оценки эмоционального и физического воздействия псориаза напациентов были получены результаты: 37,1% респондентов сообщили, чтопсориаз - это часть их идентичности, 25,7% - связывают с псориазом своераздражение и даже гнев, 20,3% - считают псориаз причиной социальнойнеловкости, а для 16,6% больных псориаз это прежде всего физическоестрадание, они испытывают зуд и боль [47, 92].Действительно, псориаз представляет собой серьёзную проблему васпекте снижения качества жизни пациентов.
Наличие данного заболеванияпрепятствует получению удовольствия от жизни, так как больные испытываютгнев и разочарование. Наличие псориаза во многом определяет выбор одежды,вынуждая пациентов скрывать псориатические поражения.Во всех аспектах эмоционального благополучия пациенты с тяжелойформой псориаза имели более выраженные нарушения, чем пациенты с легкойформой этого заболевания.В литературе имеются данные исследования, изучавшего связь трудовойзанятости и наличия псориаза. Среди опрошенных в исследовании пациентовменее половины респондентов (48%) работали полный рабочий день, 22% были на пенсии, 12% - были безработные, 11% - работали неполный рабочийдень, 5% - были домохозяйками и 2% - это школьники. Среди безработныхреспондентов 92% в качестве единственной причины, по которой они неработают, называли исключительно псориаз.
Среди респондентов, которыеработали, 49% из работающих респондентов сообщили, что все пропуски37работы связаны с псориазом или его лечением. Так, в течении месяца тех, ктопропустил пять дней и меньше в связи с псориазом было 62%, шесть-десятьдней - 6,6% , а 31% респондентов пропустили более десяти рабочих дней попричине обострения псориаза [47, 92].Изучена связь между безработицей и тяжестью псориаза. По сравнению спациентами легкой формой псориаза у больных с тяжелыми формамипсориаза в 1,8 раз больше шансов, быть безработным.Существуют различные способы, предлагающиеся для пациентов вкачестве псхотерапевтической поддержки и повышения качества жизни:обмен опытом с другими больными псориазом, объединение в онлайн группыподдержки.
Части пациентов с тяжёлыми психическими нарушениями,вызванными наличием псориаза, чтобы справиться с болезнью требуетсяобращение за профессиональной психиатрической помощью [47, 92].Приведённые выше данные обосновывают необходимость разработкиновых методик и режимов лечения псориаза, обуславливающих сохранениевысокого качества жизни пациентов.1.4 Лечение псориаза.Лечение псориаза не теряет своей актуальности, и несмотря на появлениевсе новых современных методов лечения, остается сложной задачей,требующейперсонифицированногои, в случаевыявлениятяжелыхкоморбидностей, мультидисциплинарного подхода [86].Приразработкеперсонифицированнойтерапииучитываетсяраспространенность и степень тяжести псориаза, стадия псориатическогопроцесса, его клиническая форма, а также отношение к болезни самогопациента.
Так, при локализации высыпаний на открытых участках кожногопокрова - лицо, волосистая часть головы и кисти, болезнь оказываетзначительное влияние на качество жизни и вызывает тяжелые психоэмоциональные переживания [11]. По данным исследования Krueger G et al.,382001, 40% больных псориазом были разочарованы неэффективностьюполучаемого лечения и 32% считали лечение недостаточным [12].Системная терапия псориаза.
В качестве препарата «скорой помощи» длястабилизации псориатического процесса при прогрессирующей стадии,эритродермии целесообразно использование пролонгированных системныхглюкокортикоидов в виде коротких курсов [2].Более 40 лет при лечении псориаза применяется метотрексат. Механизм егодействия связан с ингибированием дигидрофолатредуктазы, превращающуюдигидрофолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую и являющуюся доноромодноуглеродных групп в синтезе пуриновых нуклеотидов и тимидилата,необходимых для синтеза ДНК.
В связи с этим одновременное назначениефолиевой кислоты помогает избежать метаболической анемии [13].Циклосприн А – циклический полипептид, выделенный из грибаTolypocladium inflatum gams, обладает иммуносупрессивным действиемпосредством подавления активности Т-клеток и снижение их антигеннойчувствительности за счет интерлейкинового механизма [60, 130].С 1997 года для лечения рефрактерных форм псориаза используютсяароматические ретиноиды второго поколения, основой химической формулыкоторых является ацетритин. Препарат тормозит пролиферацию клетокэпидермиса,нормализуетпроцессороговения,оказываетиммуномодулирующее действие [129].Относительно недавно появился новая группа препаратов – биологическиепрепараты, к которым относят рекомбинантные белковые субстанции,синтезированные биотехнологическим путем из живых клеток животных,растений и микроорганизмов [16, 48].Лечение средне-тяжелых и тяжелых форм псориаза (> 10% поверхноститела) проводят с учетом коморбидных состояний, таких как метаболическийсиндром, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, неалкогольнаяжировая болезнь печени, дислипидемия [18].39Местная терапия.
При выборе топической терапии важен индивидуальныйподход к терапии, от которой будет зависеть комплаентность больногопсориазом. Так, в связи с косметической неприемлемостью лечения 40%пациентов не соблюдают режим назначения [48].Достаточно большой выбор местных средств для лечения псориазавключает, в частности, традиционные мази, содержащие деготь, нафталан,ихтиол и салициловую кислоту.Эффективность топических кортикостероидных препаратов при лечениипсориазаосновананаиммуномодулирующемвыраженномдействии,противовоспалительномсвязаннымсимеханизмомгормонорецепторного комплекса, который проникает в ядро клетки мишеникожи и увеличивает экспрессию генов, кодирующих синтез пептидовингибирующих активность фосфолипазы. Этот механизм приводит кснижению образования медиаторов воспаления из фосфолипидов [48]Синтетические аналоги витамина Д3 хорошо зарекомендовали себя вкачествевысокоэффективныхантипсориатическихсредств.Наиболееизвестен из этой группы кальципотриол.
Принцип действия препарата основанна кератопластическом эффекте витамина Д3; он тормозит пролиферациюкератиноцитов и моделирует эпидермальную дифференцировку, а такжеобладаетиммуномодулирующимэффектом,вчастностиуменьшаяэкспрессию ИЛ-2 и ИНФ-γ [95]. Кальципотриол обладает кумулятивнымдействием, в связи с чем терапевтический эффект наблюдается через 1–2неделю от начала лечения.Действиеместныхингибиторовкальценеврина(такролимусипимекролимус) связано с блокированием сигнальной трансдукции Тлимфоцитов посредством ингибирования [48].401.5 Фототерапия псориаза.Механизм1.5.1действияультрафиолетовогоизлучения.Патогенетическое действие фототерапии на псориатический процесс.Особое место в лечении псориаза отводится фототерапии.
Фототерапияобладаетпротивовоспалительным,иммуносупрессивнымиантипролиферативным эффектом, оказывая действие на основные звеньяпсориатического процесса, а простота применения делает ее высококомплаентным методом. Таким образом фототерапия является приоритетнымметодом лечения псориаза.Положительный эффект ультрафиолета на псориатическую кожу связан сизбирательным угнетением Т-клеточного звена иммунитета. По даннымлитературы выделяют следующие направления действия фототерапии:противовоспалительное, иммуносупрессивное и антипролиферативное [131].Фотоиммунологическое воздействие связано с глубиной проникновенияультрафиолетовых лучей.
УФБ–лучи воздействуют на эпидермальныекератиноциты и клетки Лангерганса, УФА–лучи проникают в более глубокиеслои кожи и оказывают действие на дермальные фибробласты, дендритныеклетки и клетки иммунной системы.Основные направления действия ультрафиолета при псориазе достигаютсяизменением цитокинового профиля, индукцией апоптоза и усилениемиммуносупрессии. В псориатической коже Т-хелперы регулируют иммунныйответблагодарядифференцировкинаопределенныесубпопуляцииэффекторных клеток, что приводит к измененному профилю экспрессиицитокинов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
