Диссертация (1140088), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Основное свойство IL-22 - егоспособность непосредственно действовать на эпителиальные клетки кожи,кишечника, лёгких и почек, вызывая их пролиферацию [171, 172].100Таким образом, в развитии псориаза принимают три основные популяцииклеток иммунной системы: Th1-, Th17- и Th22-клетки. Количество этих клеток иуровень цитокинов, связанных с ними, коррелирует с тяжестью заболевания,отражает эффективность проводимого лечения.В этиопатогенезе псориаза существенную роль играет антимикробныйкатионный пептид LL-37, один из важнейших защитных факторов врождённогоиммунитета [87]. При псориазе экспрессия пептида LL-37 в кератиноцитахсущественно повышена [64, 115]. Уровень пептида LL-37 у больных псориазомповышен также и в крови, что, вероятно, является следствием повышенногосинтеза этого пептида кератиноцитами [82].
Повышенный уровень пептида LL37 в коже способствует развитию псориаза. В изученной нами отечественнойлитературе мы не нашли исследований, изучающих данный патогенетическийфактор псориаза и его изменения на фоне фототерапии.В настоящее время существует много различных методов лечения псориаза:системные глюкокортикоиды, цитостатики, иммуносупрессоры, ароматическиеретиноиды, топические аналоги витамина Д3 и так называемые биологическиепрепараты (ремикейд, устекинумаб, адалинумаб) [7,8,14]. Однако разработкаиндивидуальной тактики ведения больного с псориазом остается актуальной.Ведущим методом лечения псориаза является светолечение.Высокая эффективность фототерапии делает этот метод лечения псориаза«золотым стандартом». И несмотря на появление новых методов лечения,ультрафиолетовая (УФ) терапия занимает лидирующие позиции при лечениипсориаза.
[4, 12, 22, 88]. Эффективность фототерапии связана с патогенетическимвоздействием на основные звенья псориатического процесса. Фототерапияобладаетпротивовоспалительным,иммуносупрессивнымиантипролиферативным действием. Фотоиммунологическое воздействие связанос глубиной проникновения ультрафиолетовых лучей. УФБ–лучи воздействуют наэпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса, УФА–лучи проникают вболее глубокие слои кожи и оказывают действие на дермальные фибробласты,101дендритные клетки и клетки иммунной системы. Положительный эффектультрафиолетового излучения обусловлен апоптозом Т-клеток, снижениемколичества клеток Лангерганса, изменением продукции цитокинов, факторовроста (EGF, VEGF), молекул адгезии и нейропептидов [14, 168].Обратнаясторона неоспоримыхдостоинств фототерапиипобочныеэффекты.
За длительное время применения достаточно хорошо изученыпобочные действия данного метода. По данным литературы их условно делят наранние и отдаленные [73]. При длительной, многокурсовой фототерапии могутразвиваться отдаленные побочные эффекты. К ним относятся рак кожи,катаракту, фотостарение кожи. В зарубежной литературе показана возможностьразвития при длительной фототерапии плоскоклеточного и базальноклеточногорака кожи, вероятность развития коррелирует с количеством сеансов икумулятивной дозой [88].
Ретроспективный анализ протоколов фототерапиипоказал, что при суммарном количестве процедур более 260 и кумулятивной дозесвыше 1500 Дж/см² риск развития плоскоклеточного рака кожи возрастает в 10раз. В ряде исследований не удалось установить четкую связь между экспозициейУФ-лучей и развитием опухолей. Сторонники этой точки зрения утверждают, чториск развития, в частности, плоскоклеточной карциномы сводится к минимумупри внимательном отборе пациентов, ограничении общей дозы и частотыоблучения или при комбинировании ПУВА с другими методами.
Таким образомактуален вопрос о совершенствовании фототерапевтических методик с цельюуменьшения кумулятивной дозы и количества процедур, что предотвратитразвитие отдаленных побочных эффектов.При лечении псориаза используется: фотохимиотерапия (ПУВА-терапия) –сочетанное применение длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УФА) (320400 нм) и фотосенсибилизатора (8-метоксипсоралена); селективная фототерапия– комбинация средневолнового излучения (295–330 нм) и длинноволновогоультрафиолетового облучения и узковолновая УФБ–терапия с пиком эмиссии надлине волны 311 нм [14,167].102Появление новых технологий позволило получить новые методики длялечения кожных болезней.
Применение излучения эксимерного ХеС1 света сдлиной волны 308 нм, позволило воздействовать на патологически измененнуюпролиферацию кератиноцитов сфокусировано, исключая потенциально вредноеоблучение здоровой кожи. Данный метод уже хорошо показал себя для леченияпсориаза [3,15]. Однако данная методика не позволяет лечить распространенныеформы псориаза.Несмотря на то, что фототерапия для лечения псориаза используется уже неодно десятилетие, фотоиммунологический механизм ее понятен не до конца. Всвязи с этим целью нашей работы стало изучить иммунологические критерииэффективности лечения псориаза различными видами фототерапии,Все вышесказанное объясняет актуальность поднятой нами проблемы и цельнашего исследования, заключающуюся в изучении на основании клиникоиммунологическихразработатькомбинированныйметодфототерапиинаправленный на уменьшить кумулятивной дозы и количества процедур, чтопредотвратит развитие отдаленных побочных эффектов.
Данную задачу мырешали путем комбинации ПУВА-терапии и УФБ-311 нм фототерапии вкомбинации с лучами 308 нм эксимерной лампы для лечения распространенногопсориаза. Исследовать в динамике субпопуляционный состав лимфоцитовCD3+CD4, CD3+CD8+, CD3+HLD-DR+, CD4+CD25+, CD19, CD3+CD4+CD161+,и синтез провоспалительных цитокинов IL-17, IL-22, TNF-α, IFN-γ, IFN-α и LL37 при лечении псориаза различными видами фототерапии.Под наблюдением находились 60 больных, страдающих псориазом, срединих 54 (90%) больных с диагнозом вульгарный псориаз и 6 (10%) – сэкссудативным псориазом.
Распределение по половому признаку: 9 (15%)женщин и 51 (85%) мужчин. Возраст больных от 18 до 68 лет, с давностьюзаболевания от 1 года до 48 лет. Больные были разделены на четыре (по 15человек), сопоставимые по основным параметрам, группы: 1 группа - получалаПУВА-терапию с системным (пероральным) применением фотосенсибилизатора.1032 группа - узкополосную средневолновую УФБ-311 нм терапию; 3 группа комбинированную фототерапию в виде сочетания методик – ПУВА-терапия иузкополоснаяУФБ-эксимернаякомбинированнуюлампа(308фото-терапевтическуюнм);4методикувгруппаполучалавидесочетанияузкополосной средневолновой УФБ-311 нм терапию плюс узкополосная УФБэксимерная лампа (308 нм).
Группа здоровых доноров состояла из 15 человек.Первая и вторая группы получали ПУВА-терапию и УФБ-311 нм по методике 4х разового облучения в неделю. Группам комбинированной фототерапии (4-той)в начале проводили сеансы фототерапии ПУВА-терапию и УФБ-311 нмсоответственно, также по методике 4-х разового облучения в неделю, послезавершения курса оставшиеся высыпания (преимущественно высыпаниялокализовались на нижних конечностях) подвергали облучению на узкополоснойУФБ-эксимерной лампе (308 нм) по методике 2-х разового облучения в неделю.Начальные дозы системного облучения подбирались индивидуально взависимости фото типа кожи. При проведении ПУВА-терапии начальная дозаУФАизлучениясоставлялафиксированным 0,5 Дж/см2.0,5Дж/см2,разовоеувеличениебылоНачальная экспозиция УФБ излучения припроведении УФБ-311 нм терапии составляла 0,1 Дж/см2, разовое увеличениебыло фиксированным 0,1 Дж/см2.Стартовые дозы УФБ 308 нм излучения подбирались с учетом минимальнойэритемной дозы, для чего облучали 6 областей вне очагов поражения.
Результатыоценивали через 24 часа.Клиническая эффективность ПУВА-терапия или УФБ-311 нм терапия в видемонотерапии и комбинированной фототерапии (сочетание ПУВА-терапии сэксимерной лампой 308 нм или УФБ-311 нм терапии с эксимерной лампой 308нм) у больных псориазом сопоставимы. При использовании комбинированныхметодик требуется достоверно меньшее количество процедур системногооблучения (моно ПУВА-терапия – 18 (12-33,4) процедур, комбинированная – 15,5(10,2-20,9);моноУФБ-311нмтерапия–24,5(11,9-32)процедур,104комбинированная – 16 (12,2-27,6)), а кумулятивная доза системного облученияимеет тенденцию к уменьшению (моно ПУВА-терапия –22,5 (15,1-77,9) дж/см2,комбинированная – 20,7 (6,2-53,4) дж/см2; моноУФБ-311 нм – 16,8 (5,6-53,4)дж/см2, комбинированная – 7,9 (4,8-33,9) дж/см2), что способствует снижениюфототоксического воздействия ультрафиолетового облучения.Субпопуляционныйсоставлимфоцитовбольныхпсориазом(CD3,CD3+CD4, CD3+CD8+, CD3+HLD-DR+, CD4+CD25+, CD3+CD4+CD161+,CD19) в динамике на фоне монотерапии (ПУВА-терапия или УФБ-311 нмтерапии) и комбинированной фототерапии (сочетание ПУВА-терапии сэксимерной лампой 308 нм или УФБ-311 нм терапии с эксимерной лампой 308нм) демонстрирует тенденцию к нормализации основных субпопуляцийлимфоцитов.
Наиболее выраженный регресс иммунологических показателейотмечается в группах комбинированной фототерапии. При исследованиицитокинового профиля больных псориазом (IL-17, IL-22, TNF-α, IFN-γ и IFN-α) вдинамике на фоне монотерапии (ПУВА-терапия или УФБ-311 нм терапии) икомбинированной фототерапии (сочетание ПУВА-терапии с эксимерной лампой308 нм или УФБ-311 нм терапии с эксимерной лампой 308 нм) наблюдаетсядостоверное снижение уровня изучаемых цитокинов во всех группахфототерапии.У больных псориазом по сравнению с здоровыми лицами наблюдаетсядостоверно высокий уровень LL-37 как до, так и после лечения методомфототерапии (LL-37 до лечения – 77,5 (46-101,5) пг/мл, после терапии - 68 (39100,9) пг/мл; доноры – 20 (41,5-86) пг/мл).Несмотря на хорошие клинические результаты лечения, во всех группахфототерапии иммунологически пациенты представляют собой гетерогеннуюгруппу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
