Диссертация (1140088)
Текст из файла
Министерство здравоохранения Российской ФедерацииГосударственное бюджетное образовательное учреждение высшегопрофессионального образования Первый Московский государственныймедицинский университет имени И.М. СеченоваНа правах рукописиПинегин Владимир Борисович«Иммунопатогенетическое обоснование различных методовфототерапии больных псориазом ».по специальности: 14.01.10 – Кожные и венерические болезниДиссертация на соискание ученойстепеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Теплюк Н.П.Москва – 20152ОглавлениеСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ..............................................................................
4ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................. 6Глава 1 Обзор Литературы ............................................................................... 131.1 Определение и эпидемиология. ............................................................... 131.2Этиопатогенез псориаза.
............................................................................ 141.2.1 Этиопатогенетические теории развития псориаза ............................. 141.2.2 Роль клеток иммунной системы и цитокинов в развитии псориаза. 151.3 Качество жизни у больных псориазом. ................................................. 351.4 Лечение псориаза. ...................................................................................... 371.5 Фототерапия псориаза.
............................................................................. 401.5.1 Механизм действия ультрафиолетового излучения.Патогенетическое действие фототерапии на псориатический процесс. ... 401.5.2. Методики ультрафиолетовой терапии, используемые при лечениипсориаза. .......................................................................................................... 43Глава 2. Материалы и методы исследования.
.............................................. 462.1 Клиническая характеристика больных. ............................................... 462.2 Методы исследования ............................................................................... 522.2.1 Дерматологические индексы ................................................................ 522.2.2. Методы лабораторной диагностики ................................................... 532.2.3 Техническая характеристика методов лечения.
................................. 602.3 Статистическая обработка результатов. .............................................. 61Глава 3. .................................................................................................................. 633.1. Результаты лечения.................................................................................. 633.2. Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов ицитокинового профиля у больных псориазом при лечении различнымиметодами фототерапии.................................................................................... 723.3. Взаимосвязь между уровнем антимикробного пептида LL-37,показателями иммунитета и развитием рецидивов у больныхпсориазом, леченных различными методами фототерапии.
.................. 783.4. Примеры клинических случаев. ............................................................ 92Глава 4. Заключение. .......................................................................................... 99Выводы:...............................................................................................................
1063Практические рекомендации.......................................................................... 108Список используемой литературы ................................................................ 1094СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАМП - антимикробные пептидыГКС - глюкокортикостероидыДИКЖ - дерматологический индекс качества жизниДК- дендритные клеткиИФА - иммуноферментный анализЛПС - липополисахаридМАТ - моноклональный антителаМФД - минимальная фототоксическая дозаМЭД - минимальная эротичная дозаНК- нуклеиновые кислотыПУВА - псорален-ультрафиолет А-терапияПЦР - полимерная цепная реакциясФТ- селективная фототерапияУФ- ультрафиолетУФА- длинноволновые ультрафиолетовые лучиУФБ- средневолновые ультрафиолетовые лучиCLA- кожный лимфоцитассоциированный антигенCMKLR1- хемокинподобный рецептор 1mDC - миллионные дендритный клеткиpDC- плазмоцитоидные дендритный клеткиDNCB - динитрохлоробензолEGF- эпитермальный фактор ростаFITC - флюоресцеин изотиоционатFL- флуоресценцияG-CSF - агранулоцитарный колониестимулирующий факторIFN- интерферонIL- интерлейкинKIR- иммуноглобулиноподобный рецептор килечных клетокMHC - главный комплекс гистосовместимостиNK- естественные киллерыiNOS - индуцибельная NO-синтазаPASI - индекс охвата и тяжести псориазаPC5- фикоэритрин - Су5PE- фикоэритринPUVA - псорален-ультрафиолет А - терапияTc- цитотоксический Т-лимфоцитыTGF - трансформирующий ростовой факторTh- Т-хелперыTLR - толл-подобные рецепторыTNF - фактор некроза опухолейTreg - Т-регуляторные хелперы5VEGF - сосудистый эпидермальный фактор ростаVLA - очень поздний антиген -бета 1-интегрин6ВВЕДЕНИЕ.Актуальность проблемы.Псориаз–хроническоехарактеризующеесявопалительноерецидивирующимпредрасположенностью,мультифакторнойзаболеваниекожи,течением,генетическойприродой.Псориатическийпроцесс обусловлен гиперпролиферацией кератиноцитов и нарушением ихдифференцировки,воспалительнойреакциейвдерме,иммунныминарушениями [14, 90, 137].Псориаз относят к Th1-опосредованным заболеваниям.
В коже больныхпсориазом выявляют высокий уровень IFN-γ и TNF-α, продуцируемых Тклетками [32]. При количественной оценке установлено, что на 1 мм2эпидермиса в области бляшки при псориазе и эпидермиса нормальной кожиприходится 97±22 и 4,4±1,2 Th1-клеток соответственно [176].В свою очередь IFN-γ активирует дендритные клетки и кератиноцитысинтезирующие IL-1β, и IL-23, которые являются индукторами Th17-клеток.Абсолютное количество Th17-клеток на 1 мм2 поражённой кожи при псориазесущественно выше, чем на 1 мм2 здоровой кожи [141]. Th17-клеткисинтезируют IL-17, IL-21, IL-22 и IL-26 [83], а также классическиепровоспалительные цитокины IL-6 и TNF-α. [170, 32]. IL-17 является мощнымпровоспалительным цитокином, привлекая в воспалительный очаг большоеколичество нейтрофилов, дендритных клеток, Th1- и Th17-клеток [119,120].Индукторамиважнейшегоэффекторногоцитокинапсориатическоговоспаления IL-22 являются IL-23 и IL-6 [177].
Основное свойство IL-22 - егоспособность непосредственно действовать на эпителиальные клетки кожи,кишечника, лёгких и почек, вызывая их пролиферацию [171,172].Таким образом, в развитии псориаза принимают три основныепопуляции клеток иммунной системы: Th1-, Th17- и Th22-клетки. Количество7этих клеток и уровень цитокинов, связанных с ними, коррелирует с тяжестьюзаболевания, отражает эффективность проводимого лечения.В настоящее время существует много различных методов леченияпсориаза: системные глюкокортикоиды, цитостатики, иммуносупрессоры,ароматические ретиноиды, топические аналогивитамина Д3 и такназываемые биологические препараты (ремикейд, устекинумаб, адалинумаб)[7,8,14].
Однако разработка индивидуальной тактики ведения больного спсориазом остается актуальной.Ведущимметодомлеченияпсориазаявляетсясветолечение.Фототерапия обладает противовоспалительным, иммуносупрессивным иантипролиферативнымдействием.Фотоиммунологическоевоздействиесвязано с глубиной проникновения ультрафиолетовых лучей.
УФБ–лучивоздействуют на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса, УФА–лучи проникают в более глубокие слои кожи и оказывают действие надермальные фибробласты, дендритные клетки и клетки иммунной системы.Положительный эффект ультрафиолетового излучения обусловлен апоптозомТ-клеток, снижением количества клеток Лангерганса, изменением продукциицитокинов, факторов роста (EGF, VEGF), молекул адгезии и нейропептидов[14;168].При лечении псориаза используется: фотохимиотерапия (ПУВАтерапия) – сочетанное применение длинноволновых ультрафиолетовых лучей(УФА)(320-400нм)ифотосенсибилизатора(8-метоксипсоралена);селективная фототерапия – комбинация средневолнового излучения (295–330нм) и длинноволнового ультрафиолетового облучения и узковолновая УФБ–терапия с пиком эмиссии на длине волны 311 нм [14, 168].Исследования показали, что высоко эффективным по воздействию напсориатические высыпания является диапазон от 300 до 312 нм, так какименно этот диапазон воздействует на Т-клеточное звено иммунитета [131].8Для более эффективного лечения псориаза и предотвращении побочныхэффектов фототерапии был разработан метод локальной фототерапии УФБ308 нм с помощью ксенон-хлоридного (XeCl) эксимерного лазера [45].
Даннаяметодика наиболее хорошо зарекомендовала себя для лечения ограниченногобляшечного псориаза в стационарной стадии, в связи с тем, что лазерпозволяет доставлять монохроматический свет высокой интенсивностидлиной волны 308 нм только на пораженный участок кожного покрова[78,125].Таким образом, в настоящее время существует большой выбортерапевтических методик для лечения псориаза, каждая из которых имеет своиплюсы и минусы. Совершенствование методов лечения псориаза остаетсяважной задачей. В связи с тем, что фототерапия позволяет лечитьраспространенные формы вульгарного псориаза и относительно системнойтерапии не обладает столь тяжелыми побочными эффектами – фототерапияявляется «золотым стандартом» лечения.
Однако для предотвращения раннихиотдаленныхпобочныхэффектовцелесообразносовершенствоватьсуществующие методики путем их сочетания.Цельисследования–разработкалечениякомбинированнымиметодами фототерапии (ПУВА-терапия и узкополосная фототерапия 308 нм,узкополосная УФБ-311 нм фототерапия и узкополосная фототерапия 308 нм)больныхпсориазомнаоснованиирезультатовклиническогоииммунологического обследования.Задачи:1.
Изучить клиническую эффективность различных методов фототерапиипсориаза (ПУВА-терапия, узкополосная УФБ-311 нм фототерапия, ПУВАтерапия + узкополосная фототерапия 308 нм., узкополосная УФБ-311 нмфототерапия + узкополосная фототерапия 308 нм.).92. Исследовать в динамике субпопуляционный состав лимфоцитов (CD3,CD3+CD4, CD3+CD8+, CD3+HLD-DR+, CD4+CD25+, CD3+CD4+CD161+,CD19) при лечении псориаза различными видами ультрафиолетовогооблучения.3. Исследовать в динамике синтез IL-17, IL-22, TNF-α, IFN-γ и IFN-α прилечении псориаза различными видами ультрафиолетового облучения.4.ИсследоватьвдинамикесинтезLL-37иегокоррелляциюсиммунологическими показателями при лечении псориаза различными видамиультрафиолетового облучения.5.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
