Диссертация (1140054), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Эффективность фармакотерапии и СМТ-И окажутся сопоставимы, при этомэффектСМТ-Исохранитсяболеедлительноевремя,чемэффектфармакотерапии, что позволит обоснованно рекомендовать этот метод длялечения хронической инсомнии в первую очередь..2. Объективная продолжительность сна окажет влияние на эффективностьразных методов: при инсомнии с продолжительностью сна менее 6 часовэффективнее фармакотерапия, а при инсомнии с продолжительностью снаболее 6 часов эффективнее СМТ-И.3. Пациенты, отреагировавшие на каждый из видов лечения («респондеры»),будут различаться по психометрическим характеристикам (алекситимия,наличие тревожно-депрессивной симптоматики, особенности личности) Этопозволитрекомендоватьполисомнографическоеипсихометрическоеобследование пациентам с ХИ для выбора наиболее эффективного методалечения2.1.
Материалы и методы2.1.1. Характеристика группы и критерии отбора.НаборпациентовУниверситетскойпроизводилсяклиническойнабольницыбазеотделения№3 (ПервыймедициныМГМУим.снаИ.М.Сеченова). Было обследовано 42 пациента (14 мужчин, 28 женщин, в возрасте от29 до 80 лет, средний возраст 54 года), которым был поставлен диагноз ХИсогласно критериям 3-й версии Международной классификации расстройств сна(МКРС-3) [22].В исследование не включались следующие пациенты: (1) принимающиепрепараты, влияющие на сон, отказывающиеся или не имеющие возможности48прекратить прием этих препаратов, как минимум, за 1 неделю до началаисследованияинавесьпериодисследования;(2)злоупотреблявшиелекарственными средствами, алкоголем, наркотическими веществами в анамнезе;(3) с ранее диагностированными эндогенными психическими заболеваниями; (4) сдеменцией; (5) в период беременности и лактации; (6) работающие посменно; (7)имеющие иные заболевания, влияющие на глубину и продолжительность сна:СОАС средней и тяжелой степени (индекс апноэ-гипопноэ ≥15 эпиз/час), СБН(синдромбеспокойныхног),СПДК(синдромпериодическихдвиженийконечностей во сне) с индексом периодических движений конечностей ≥15эпиз/час), выраженный болевой синдром; (8) имеющие тяжелые хроническиезаболевания, а также соматические заболевания в стадии обострения илидекомпенсации, не позволяющие принимать участие в исследовании.Все испытуемые подписывали информированное согласие согласно форме,установленной и одобренной Локальным комитетом по этике при ФГАОУ ВОПервый МГМУ им.
И.М. Сеченова.2.1.2. Дизайн исследованияПроспективное сравнительное рандомизированное исследование, имевшееперекрестный (кроссоверный) дизайн, при котором каждый испытуемый прошелдва курса лечения в случайной последовательности: лечение с применениемснотворного средства (зопиклон) в дозировке 7,5 мг за 30 минут до укладывания втечение двух недель и лечение с применением структурированной методикитерапии инсомнии.После каждого из курсов лечения испытуемые проходили 2-х недельныйпериод динамического наблюдения, когда не использовался ни один из методовлечения, что давало возможность оценить стабильность терапевтическогоэффекта.Заполнение опросников осуществлялось до и после каждого из курсовлечения, а также после 2-х недельного периода динамического наблюдения.Таким образом, общая продолжительность участия в исследовании составляла 849недель, для каждого из пациентов предполагалось осуществление 6 визитов, вкоторые входили полисомнография (ПСГ), два индивидуальных занятия с врачом,и 5 заполнений опросников.2.1.3.
Методики лечения2.1.3.1. Методика СМТ-И.Моделью СМТ-И стал сокращенный курс поведенческой терапии (BBT-I),эффективность которого была подтверждена в исследовании D. Buysse и соавт.(2011) [86].СМТ-Иосуществляласьвформедвухиндивидуальныхсессийпродолжительностью 1 час 1 раз в неделю.При первой встрече проводились структурированный опрос о нарушенияхсна пациента. На основании ответов заполнялся протокол обследования пациента(см.приложение 1). Далее проводилась структурированная образовательнаябеседа; обсуждение методики ограничения времени нахождения в постели иустановление индивидуального режима, обсуждение методики контроля внешнейстимуляции, обсуждение правил гигиены сна, выдача памятки, включающейправила гигиены сна и теоретические аспекты механизмов, поддерживающих инарушающих сон, обсуждение релаксационных методик и предоставлениерелаксирующей аудиозаписи.Образовательная беседа включала обсуждение механизмов регуляции сна(циркадианные ритмы, давление сна, 1,5-часовые циклы покоя-активности,локальный сон), причин развития и хронификации инсомнии (Модель 3П,гиперактивационная модель инсомнии) и неправильных стратегий поведения,усугубляющих нарушения сна (увеличение времени пребывания в постели,посторонняя деятельность в постели)Метод ограничения сна.
Врач с пациентом совместно устанавливали удобныедля пациента время укладывания и подъема таким образом, чтобы времяпребывания в постели не превышало 8 часов. Пациенту давались следующиерекомендации: ложиться в постель не раньше установленного времени; при50необходимости или отсутствии желания спать допустимо более позднееукладывание, при этом время подъема должно оставаться неизменным; вставать спостели не позже установленного времени по будильнику; при раннем утреннемпробуждении допустим более ранний подъем; запрещен дневной сон.Метод контроля стимуляции. Пациенту давались следующие рекомендации:не находиться в постели при отсутствии сонливости при трудностях засыпаниявечером, ночных пробуждениях, раннем утреннем пробуждении; встать с постелии заняться спокойными делами желательно в другой комнате до появлениясонливости; при появлении сонливости можно вернуться в постель.С пациентами обсуждались правила гигиены сна и механизм их работы,после чего выдавалась памятка, содержащая как правила гигиены сна, так итеоретические положения образовательной беседы (см.Приложение 2).Релаксационная методика.
После обсуждения вариантов и механизмадействия релаксационных методик в ходе образовательной беседы пациентампредоставлялась авторская обучающая запись «Сеанс релаксации и отдыха прибессоннице» А.А. Табидзе (Научный центр «Психотерапевтическая педагогика»Минобрнауки РФ). Аудиозапись представляет собой вариант обучения методамаутогенной тренировки, ее длительность составляет 32 минуты. Пациентампредлагалось ежедневное однократное прослушивание аудиозаписи в наушникахпосле укладывания в постель и выключения света.В конце встречи пациенту выдавалась специально разработанная дляисследованияпамятка,вкоторойтезиснобылиизложеныположения,обсуждаемые в ходе образовательной беседы, правила гигиены сна ирекомендации по ежедневному прослушиванию релаксационной аудиозаписи(см.приложение 8.2).После первой встречи пациенту предлагалось выполнить домашнее задание,в котором нужно было проанализировать собственные факторы развитияинсомнии и вписать их в таблицу.
Кроме того, в качестве домашнего задания51предлагалось выявить эмоциональные, когнитивные и сенситивные симптомыгиперактивации и вписать их в соответствующую таблицу.На второй встрече с пациентом обсуждались дневник сна, заполняемыйпациентом, трудности и успехи, возникавшие при соблюдении методик. Принеобходимости проводилась коррекция времени укладывания и засыпания. Приплохой переносимости метода контроля внешней стимуляции и релаксационнойметодики эти методы могли отменяться или смягчаться. Например, еслипрослушиваниеаудиозаписинарушалонормальноезасыпание,пациентурекомендовалось прослушивать аудиозапись только в ночи с длительнымзасыпанием.
В случаях, когда подъем с постели во время ночных пробужденийбыл сопряжен с плохим самочувствием или неудобствами для родственников,проживающих вместе с пациентами, испытуемым разрешалось оставаться впостели. Структурированная образовательная беседа включала в себя обсуждениераспространенных стратегий поведения при нарушениях сна, в течение днявызванных определенными дисфункциональными убеждениями.2.1.3.2.
Лекарственная терапия. ЗопиклонС целью сравнения эффективности СМТ-И и лекарственной терапиииспользовалсязопиклоннебензодиазепиновойсвязывающеесясα1–снотворноеструктурысубъединицейи(производноеседативноесредствоциклопирролона),ГАМКА-рецепторов.Селективностьвоздействия и относительно короткий период полувыведения (t1/2=5 часов)зопиклона обуславливают минимальный риск развития побочных эффектов втечение ночи и на следующий день.
Эффективность применения зопиклона длялечения инсомнии обладает уровнем доказательности IA (доказано вомногочисленных плацебо-контролируемых исследованиях со значителньойсилой эффекта).Зопиклон одобрен для применения в России и выпускается под торговыминазваниями Имован, Релаксон, Сомнол в стандартной дозировке 7,5 мг. В России52этот препарат рекомендован для лечения острой и ХИ в дозировке 7,5 мг на ночькурсом не более 3 недель.На этапе лекарственной терапии испытуемым выписывался рецепт наЗопиклон, по которому они приобретали препарат одного из трех торговыхнаименований и принимали по стандартной схеме в течение 2 недель срекомендацией не изменять дозировку в начале и конце лечения.В случаевозникновениявыраженных побочныхэффектов (дневнаясонливость, слабость, горький вкус во рту) допускалось уменьшение дозы до ½таблетки (3,75мг) на ночь.2.1.4. Методики обследованияПолисомнография.Доначалалечениявсембольнымпроводилосьполисомнографическое исследование во время ночного сна в условиях палатыстационара (без адаптационной ночи).
Полисомнография проводилась наэлектроэнцефалографе Нейрон-Спектр-4ВП с регистрацией 6-ти канальнойэлектроэнцефалограммы в монополярных отведениях Fp1A2, Fp2A1, C3A2, C4A1,O1A2, O2A1, 2-х каналов электроокулограммы, 1-го канала электромиограммы(ЭМГ) подбородочных мышц, 2-х каналов ЭМГ передних большеберцовых мышцс двух сторон, ЭКГ, показателей дыхания во сне с записью ороназального потокавоздуха, дыхательных движений грудной и брюшной стенок, шума дыхания,уровня насыщения крови кислородом (сатурации), положения тела в постели спараллельным видеомониторированием. Расшифровка данных проводиласьсогласно критериям Американской академии медицины сна 2007 г.
[109] сдобавлениями от 2012 г [110].Цель использованияданнойметодикив исследовании:исключениерасстройств сна, которые могут влиять на его субъективное восприятие(расстройства дыхания, расстройства движений во сне) и получение данных дляанализа объективных характеристик ночного сна в качестве предикторовэффективности терапии.53Неоднозначным является ответ на вопрос о том, сколько ночей должнопроводиться полисомнографическое исследование в связи с упоминавшимсявозможным «эффектом первой ночи», когда из-за незнакомой обстановки,испытуемый спит хуже, чем дома.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
