Диссертация (1140054), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Это позволяет добиться улучшенияснаужевсамомначалелечения,недожидаясьразвитияэффектаантидепрессанта. Методом выбора при лечении ХИ из антидепрессантовявляютсятрициклические(ТЦА)(амитриптилин,имипрамин),тразодон,четырехциклические миртазапин и миансерин. Их применение ограничено рядомпобочных эффектов: антихолинергических, развитием дневной сонливости,увеличением массы тела и других. Для ТЦА существует риск передозировки [58].Развитие седативного эффекта при блокировании дофаминовой системыпозволяетиспользоватьнекоторыенейролептики(хлорпротиксен,левомепромазин, клозапин) при инсомнии, резистентной к другим видам леченияили развившейся на фоне психических заболеваний. Ограничением дляназначения препаратов этой группы является высокий риск развития побочныхэффектов (экстрапирамидные нарушения, аритмии, ортостатическая гипотензия ит.д.).Снотворныйэффектантиконвульсантов(габапентин,прегабалин)достигается за счет блокирования нейромедиаторных систем глутамата инорадреналина.
Эти препараты показаны при наличии таких коморбидных31инсомнии состояний, как болевой синдром, фокальная эпилепсия, фибромиалгия,синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностей,синдром отмены алкоголя и снотворных бензодиазепинового ряда.Эффективностьрастительногобезрецептурныхпроисхождения,снотворныхнекоторыхиседативныхноотропыхсредствсредств(аминофенилмасляная кислота) не изучалась в крупных рандомизированныхисследованиях.
Доступность этих препаратов позволяет пациентам принимать ихсамостоятельно, а при отсутствии улучшения обращаться к врачу для подбораболее эффективного средства [62].С 2014 года в клиническую практику лечения инсомнии были введеныантагонисты орексиновых рецепторов, доказавшие свою безопасность придлительном применении [63, 64].Вспомогательным средством в лечении инсомнии, особенно у людейстарших возрастных групп, являются препараты мелатонина, обладающиеумеренным эффектом в отношении латентности и продолжительности сна [65]При выборе лекарственной терапии необходимо учитывать побочныеэффекты препаратов: дневную сонливость и нарушения координации при приемебензодиазепинов и Z-препаратов; антихолинергические эффекты, дневнаясонливость,увеличениевеса,сексуальнаядисфункцияидругие–уантидепрессантов [58].1.5.1.2.Недостатки фармакотерапииУпотребление снотворных средств с длительным периодом полувыведениядополнительно усиливает такие дневные проявления инсомнии, как дневнаясонливость и непосредственно влияет на психомоторные функции, в частности,на способность к управлению автомобилем [57].
Кроме того, миорелаксирующеедействие бензодиазепинов связано с опасностью угнетения дыхания и появленияили усиления имеющихся дыхательных расстройств во сне. Длительноеупотребление снотворных ассоциировано с развитием депрессии [66].32При острой инсомнии назначение гипнотиков коротким курсом считаетсябезопасным и является методом выбора. Однако длительное использованиеприводит к толерантности, злоупотреблению, зависимости от препарата иразвитию синдрома отмены при попытке ее преодоления. Так, в 2014 году в СШАбылозарегистрировано21,5миллионовлюдей,злоупотребляющихпсихоактивными веществами, из них 1,9 млн – транквилизаторами и 0,7 млн –седативнымисредствами[62].Поданнымроссийскогосплошногопопуляционного исследования распространенность употребления снотворныхпрепаратов оказалась сопоставимой распространенности жалоб на качество сна –18,7%, что связано с доступностью таких транквилизаторов и снотворныхпрепаратов в аптечной сети, как феназепам, дифенилгидрамин, доксиламин [3].Продолжительное злоупотребление снотворными, так же, как и другимипсихоактивнымивеществами,приводиткразвитиюдефекталичности,напоминающего органический, одной из причин этого является подавлениебензодиазепинами фазы быстрого сна (ФБС), который играет важную роль впроцессах консолидации памяти и обучении [58].Также известно, что страдающие от злоупотребления бензодиазепинамиимеют проблемы с психикой чаще, чем злоупотребляющие другими препаратами(43,4% и 24,9% соответственно) [67].Толерантность к бензодиазепинам развивается с участием несколькихмеханизмов, что делает ее клинически неоднородной [61], в частности,подтверждена врожденная предрасположенность к развитию толерантности кснотворным препаратам [68].
Кроме того, cуществует высокий риск развитияперекрестнойтолерантностиприприемебензодиазепинов,барбитуратов,алкоголя и опиатов [69].Даже единичный прием препарата после его отмены может вызвать «эффектотдачи»–рикошетнуюинсомнию,котораязаключаетсявухудшениисубъективных и объективных (увеличение доли ФБС) характеристик сна впоследующие 1-2 ночи. Впоследствии показатели сна либо возвращаются к тому33уровню, который был достигнут на фоне приема препарата, либо несколькоухудшаются, однако ниже исходного уровня, который был до начала лечения, какправило, не опускаются.Резкая отмена снотворных, принимавшихся длительное время, помиморикошетнойинсомнии,вызываетсиндромотмены(абстиненцию),проявляющийся колебаниями артериального давления, тахикардией, аритмиями,нарушениями дыхания.
Эти осложнения продолжаются от нескольких дней до 2-3недель и представляют особую опасность для пожилых пациентов. В развитии каксиндрома отменыи рикошетной инсомнии большую роль играет настройпациента, так как эти феномены отмечались даже у больных, принимавшихплацебо [58].Между тем, сам факт развития зависимости от снотворных подтвердитьдостаточно сложно. Эпидемиологические данные крупных популяционныхисследований показывают, что лишь 30% пациентов с инсомнией принимаютснотворные дольше 2 недель, то есть среднего курса терапии [70]. Пациенты,принимающиеснотворноевтечениедлительноговремени,используюттерапевтические дозы без их постепенного повышения, либо увеличиваютдозировку только после «плохой» ночи или перед ответственным днем, а затемвозвращаются к прежней дозе [71].
Такой паттерн приема препарата, снижаетриск физической или психологической зависимости.Назначениеантидепрессантовосложняетсянеобходимостьюучетаимеющихся заболеваний у пациента, и широкого спектра побочных эффектов,характерных дляразличных антидепрессантов. Дополнительную сложностьпредставляет собой то, что развитие эффекта антидепрессанта происходит на 2-3,а иногда и на 4 неделе после начала его приема. Это резко снижаеткомплаентность пациента.
При этом в случае необходимости сменить препарат вслучае неэффективности, непереносимости и развитии побочных эффектовподобранного антидепрессанта, достижение клинического эффекта откладываетсяна еще более длительный срок [72].341.5.2. Нелекарственное лечениеНелекарственные методы лечения инсомнии включают в себя различныевидыпсихотерапии,рефлексотерапию,гипнотерапиюит.д.Психотерапевтические методики при лечении инсомнии, как правило, выполняютсразу две задачи: устраняют симптомы инсомнии и корректируют коморбидныетревожно-депрессивные расстройства.
В отличие от фармакотерапии, ключевымпринципом психотерапевтического подхода к инсомнии является обеспечениерегуляции сна не только ночью, но и днем за счет дезактуализации инсомнии,выработки адекватных копинг-стратегий, гармонизации деятельности пациента втечение периода бодрствования. Еще одним отличием является то, что всеварианты психотерапии подразумевают активную работу пациента над факторамиразвитияипрогрессированиясобственныхжалоб[73].Средипсихотерапевтических методов можно выделить следующие:Рациональная психотерапия – метод, доступный любому врачу, изаключающийся в коррекции ожиданий и представлений пациента о сне.Приемы саморегуляции – группа методов, изменяющих качество сна за счетизмененияпредшествующегосостояниябодрствования,объединяетрелаксационные методики, медитацию, дыхательные практики, успокаивающиеупражнения.Методбиологическойобратнойсвязи,требующийспециальногоинструментального оснащения, позволяет пациенту осознать свои возможностиконтроля релаксации собственного организма (снижение мышечного напряжения,температуры кожи, сердечного ритма) для последующего применения этихнавыков в домашних условиях.Арт-терапия–можетбытькомпонентомпсихотерапевтическоговоздействия, особенно у пациентов с алекситимией, снижением когнитивныхфункций.35Когнитивные и поведенческие методики, которые нередко используются поотдельности, будут рассмотрены в разделе когнитивно-поведенческая терапияинсомнииНаличие выраженных тревожно-депрессивных проявлений, на фоне которыхразвилась инсомния, может потребовать более глубокой проработки методамипсихоанализа, гештальт-терапии, когнитивной терапии.Улучшение сна может быть достигнуто за счет таких релаксационныхметодов,какрефлексотерапия,нелекарственным,массаж.Хотяонитакжеотносятсякроль пациента в работе над собственным заболеваниемнезначительна, что снижает шансы сохранения эффекта после окончания курсатерапии.1.5.2.1.Когнитивно-поведенческая терапия инсомнииКогнитивно-поведенческая терапия инсомнии является методом выбора поданным зарубежных руководств [74, 19].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
