Диссертация (1140054), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Все большеевнимание привлекают новые методы лекарственного лечения с использованиемантагонистов орексиновых рецепторов и BBT-I [82].Мета-анализ исследований, включавших группу КПТ и группу сравнения,получавшую плацебо или находившихся в листе ожидания, продемонстрировалдостоверную субъективную и объективную эффективность лечения: в группахКПТ значительно уменьшалась латентность сна, время бодрствования послепервого засыпания, улучшалась эффективность сна. Общее время сна, котороепоначалу значимо не увеличивалось, нарастало при динамическом наблюдении.41Методы оценки эффективности включали дневники сна, ПСГ, актиграфию,Индекс тяжести инсомнии (ИТИ) [83].Сравнительные исследования эффективности снотворных и одной изметодик КПТ или целого комплекса нелекарственных методов леченияпоказывают сопоставимую или даже лучшую эффективность по многимпараметрам. Так, на фоне КПТ-И латентность сна снижается на 43%, а на фонефармакотерапии – на 30%; время бодрствования в течение ночи сокращается на56% на фоне КПТ-И, и на 46% на фоне фармакотерапии; однако увеличениеобщего времени сна незначительно для обоих методов терапии: 12% для КПТ-И и9% для фармакотерапии [84].
В группах КПТ-И большее число испытуемыхдостигало сокращения латентности сна до 30 минут и менее, и увеличенияэффективности сна более 85%. При долгосрочном наблюдении положительныерезультаты сохраняются дольше, чем результаты применения снотворных [85].Несмотря на большое количество исследований различных методик леченияна разных выборках, и многообещающие результаты изменения средних значенийколичественных характеристик сна, введение в научную практику критерияэффективности лечения породило вопросы о причинах резистентности к терапииболее чем трети пациентов с инсомнией. Так, исследование эффективностисовместного применения КПТ и снотворного показало, что на лечение ответиливсего 60% испытуемых [20].Эффективность коротких курсов поведенческой терапии, включающих 2-4встречи уже была доказана в ряде исследований [86].
Величина эффектасокращенных методик КПТ-И в отношении количественных показателей снасоответствовала величине эффекта КПТ-И, по данным мета-анализов. Однако наданный момент не накоплено достаточно исследований сокращенной КПТ-И дляпроведения мета-анализа. Кроме того не проводились исследования, включающиедлительныйпериоднаблюдения(2года)запациентами,прошедшимисокращенную КПТ-И, в связи с чем остаются вопросы о длительности сохраненииэффекта от терапии [87]. К настоящему моменту в русскоязычной научной42литературенетисследований,посвященныхКПТ-И,хотяпоявляютсяисследования эффективности КПТ при таких патологиях, как хроническийболевой синдром и ожирение [88, 89, 90].1.5.4. Проблема оценки эффективности лечения инсомнииОдной из проблем оценки эффективности терапии инсомнии является то, что этозаболеваниеявляетсясубъективным,икритерииоценкивыраженностинарушений сна тоже должны быть субъективными. Сложности объективнойоценки инсомнии состоят в том, что зачастую ПСГ выявляет высокие показателиобщего времени сна и эффективности сна, но пациенты продолжают жаловатьсяна плохой сон.
Методологические сложности заключаются в том, что оценка снапациента в течение 1-3 ночей недостаточно информативна, особенно, если онапроисходит в лаборатории, и присутствует «эффект первой ночи». Новые условиясна в лаборатории влияют не только на латентность сна, но и меняют егоструктуру [91].
При этом многодневная запись ночного сна трудозатратна и невсегда удобна самим пациентам.В некоторых случаях исследователи используют актиграфию – метод, удобныйдля многодневного мониторинга двигательной активности, на основании которойможно сделать вывод об общем времени сна с точностью до 90% (у здоровыхлюдей). K.L. Lichstein и соавт. оценили корреляцию показателей актиграфии срезультатами ПСГ и выявили высокое соответствие для показателей общеговремени сна, эффективности сна, бодрствования за период сна, но не длялатентности сна [92].
Однако важно помнить, что актиграфия лишь косвенноуказывает на период сна. Кроме того, существует проблема завышения оценкивремени сна для пациентов, принимающих снотворные препараты [93]. Вотечественномисследованииоценкасуточногодвигательногопаттернапосредством актиграфии выявила пациентов с инсомнией с чувствительностью –0,88; специфичностью – 0,6 [94]. Вышесказанное обуславливает сомнение винформативности количественной оценки сна при инсомнии с помощью43объективных методов, а также то, что они не используются в качестве критериевэффективности.Субъективными критериями оценки инсомнии являются дневники сна, иопросники [95]. В настоящий момент нет единого мнения о том, как должнаоцениваться выраженность нарушений сна и эффективность лечения инсомнии.Одним из наиболее распространенных и изученных методов является Индекстяжести инсомнии – опросник (ИТИ), разработанный канадскими учеными,переведенный и апробированный в России.
Выявлению критерия эффективностипо этому опроснику было посвящено отдельное исследование, которое показало,что снижение показателя на 7 и более баллов с высокой достоверностью говоритоб ответе на лечение [96]. В то же время, некоторые исследователи используютснижение показателя Питтсбургского индекса качества сна (ПИКС) на 5 баллов иболее [97].Ежедневно заполняемые дневники сна, в которых пациенты отмечают времязасыпания, продолжительность сна, количество и продолжительность ночныхпробуждений позволяют получить более репрезентативные данные, чемопросники, оценивающие эти показатели однократно и ретроспективно. Вдиагностике инсомнии этот метод полезен при выявлении циркадианныхрасстройств сна, при парадоксальной инсомнии, когда пациент продолжаетпредъявлять жалобы на сон, несмотря на нормальные показатели ПСГ. В ходекурсаКПТ-И заполнение дневника помогает отслеживать, насколько точнопациент выполняет рекомендации по режиму сна.
Указанные преимущества могутаннулироваться, если пациенты игнорируют рекомендацию заполнять дневникежедневно, и заполняют его непосредственно перед консультацией. Отсутствиеконтроля достоверности заполнения дневника является техническим недостаткомбумажныхформдневников,которыйустраняетсяприиспользованиикомпьютерных и интернет технологий, отмечающих время заполнения дневника.Дневник сна остается одной из рекомендованных диагностических мер,однако на данный момент не существует рекомендованной формы дневника, так44же как и валидизированных критериев эффективности, оцениваемых с помощьюэтого метода [93].Клиническое интервью для оценки нарушений сна пациента являетсязолотым стандартом диагностики, однако такой метод занимает много временипри необходимости повторных оценок выраженности инсомнии в ходеклинического исследования.1.5.5.
Проблема выбора метода леченияВыявление предикторов эффективности терапии важно с точки зренияуменьшения экономических затрат, предупреждения риска побочных эффектовтерапии.Имеющиеся исследования дают противоречивые результаты о предикторахэффективности лечения. Так, исследования Chambers М. и Alexander S.
(1992),Van L. Houdenhove и соавт. (2011) не выявили зависимости ответа на лечение отвозраста [98, 99]. В исследованиях J. Alperson и A. Biglan (1979), J. Edinger исоавт.(1988), A. Gagne и C. Morin. (2001) пожилой возраст коррелировал схудшим ответом на лечение [100, 101, 102]. При этом, исключение из анализапожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями позволило выявитьотсутствие различий в ответе между пожилыми и молодыми испытуемыми висследовании С.А. Espie и сотр (2001) [103]. Кроме того, эти авторы обнаружили,что более высокий уровень тревоги и депрессии, а также большая выраженностьинсомнии были ассоциированы с лучшим ответом на КПТ-И.В поисках нейрофизиологических предикторов хорошего ответа на лечениеКПТ A.D. Krystal и J.D.
Edinger (2010) выделили снижение пиковой мощностиволн в дельта диапазоне и более плавное снижение мощности дельта волн фазымедленного сна на протяжении ночи [104]. Возрастные изменения макро- имикроструктуры сна включают уменьшение мощности дельта сна от 18,9% до3,4% у лиц старше 50 лет, увеличение доли быстрого сна в первой половине ночии увеличение числа ночных пробуждений [105]. Эти изменения соответствуют45описанным ЭЭГ феноменам и связаны со снижением нарастания давления сна квечеру вследствие нарушений гигиены сна.Важным аспектом возрастных изменений макроструктуры сна являетсянарушение гигиены сна, в частности, дневной сон, который негативно отражаетсянадавленииснаивноситвкладвучащениеночныхпробуждений.Вышеперечисленные особенности сна пожилых людей позволяют предполагать,что они будут лучше отвечать на методику ограничения сна [106].W.M.
Troxel и соавт. не обнаружили социодемографических предикторовэффективности BBT-I, наличие соматических заболеваний также не повлияло наисход терапии. В то же время объективно высокая латентность сна былаассоциирована с лучшим ответом на лечение. Авторы объяснили этот результаттем, что применение в структуре BBT-I преимущественно поведенческихметодик, в частности, методики ограничения времени сна, является наиболееэффективным в отношении именно пресомнических жалоб. При этом болеепродолжительное общее время сна также коррелировало с лучшим ответом налечение, что позволило сделать вывод о том, что пациенты с короткойпродолжительностью сна хуже отвечают на BBT-I.
Возможно, такой результатбыл связан, с тем, что в рамках методики ограничения времени сна, времяпребывания в постели сокращалось не более, чем до 6 часов. Как и в другихисследованиях,посвященныхсокращеннойКПТ-И,вданнойметодикеотсутствовали методы реструктуризации дисфункциональных убеждений, чтомогло оказать влияние на общую эффективность [107].Заключение:КПТ-Иявляетсяпатогенетическиобоснованнымметодом,воздействующим на поддерживающие факторы хронической инсомнии. Вместе стем основными недостатками КПТ-И являются большая длительность иневысокая эффективность лечения.
Основные вопросы, которые следует решить –причины неэффективности КПТ-И у трети пациентов и обоснование выбора КПТИ или лекарственной терапии в качестве метода первого выбора46Глава 2. Эмпирическая частьНесмотря на то, что КПТ-И является методом выбора при лечении ХИ,обзорлитературы, посвященнойисследованиям когнитивно-поведенческойтерапии инсомнии, показывает, что она не обладает 100% эффективностью, иулучшает качество сна на 28% [84], а клинически значимый ответ на лечениенаблюдается у 60% пациентов [108]. Это позволяет поставить следующиевопросы:Каковы причины того, что около 40%1.пациентов остаютсярезистентными к терапии?Какова вероятность ответа на лечение снотворными у этих2.пациентов?В каких случаях методом первого выбора должна стать КПТ-И, в3.каких – снотворное?Гипотеза заключается в том, что нелекарственный метод леченияинсомнии более эффективен, чем лекарственный.Нами была поставлена цель разработать нелекарственную методикулечения ХИ и оценить эффективность её применения.Задачи• Разработать структурированную методику терапии инсомнии (СМТ-И),объединяющуюинформационно-образовательнуюпрограмму,методыповеденческой терапии и релаксационные методики лечения• Провести комплексную оценку неврологического, психологического исоматического статуса больных ХИ• Провести лечение современным снотворным средством и СМТ-И вразличной последовательности• Сравнить эффективность лечения этими методами• Оценить влияние лечения на характеристики сна, психологические ивегетативные показатели состояния пациентов47• Оценить влияние на эффективность лечения антропометрических, фоновыхпсихологических и сомнологических особенностей больных инсомнией• Сопоставить эффективность различных составляющих метода СМТ-И.Мы предположили, что:1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
