Диссертация (1140054), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Она патогенетически обоснована, таккакее многочисленные техники воздействуют на разные звенья патогенезаинсомнии и корректируют дисфункциональные убеждения относительно сна исвязанные с ними поведенческие факторы.Самыми эффективными среди всех методов КПТ являются методикиповеденческой коррекции, направленные на поддерживающие факторы инсомнии: ограничение времени сна и контроль стимуляции.
Дисфункциональныеубеждения в отношении сна корректируются с помощью когнитивной терапии.Гиперактивация ЦНС уменьшается посредством релаксационных методик.Методика ограничения сна. В соответствии с этой методикой, пациентуразрешается находиться в постели ограниченное количество времени и вставать вустановленное время по будильнику вне зависимости от того, сколько емуудалось поспать. Как правило, разрешенное время определяется тем, сколько, помнению пациента, он действительно спит. Например, если пациент считает, что изпроводимых в постели 9 часов он спит только 5, ему разрешается проводить впостели 5 часов, исключив дневной сон. Если пациент отмечает, что в течение36недели (при более мягком подходе 5 дней, или 3 дня) такого режимаэффективность сна достигает 85% за ночь, ему разрешают сдвинуть времяукладывания на 15-20 минут раньше, или время подъема на то же время позже,или разбить это время между более ранним укладыванием и поздним подъемом.Время укладывания, подъема и эффективность сна ежедневно отмечаются вдневнике.Жесткостьметодикиможноварьироватьвзависимостиотприверженности лечению, состояния здоровья пациента, темпов улучшения сна.Во избежание сильной дневной сонливости не рекомендуется сокращатьвремя сна менее, чем на 5 часов.
Методика ограничения сна противопоказана дляприменения у пациентов с судорожными приступами в анамнезе, парасомниями,биполярнымрасстройством,посколькудепривацияснаснижаетпорогсудорожной готовности, может спровоцировать эпизод снохождения илиманиакальную фазу. С осторожностью метод применяется у пациентов, занятыхна опасном производстве, управляющих транспортом из-за возможной дневнойсонливости.В начале применения этой методики продолжительность сна можетзначительно сократиться из-за длительного засыпания или ночных пробуждений,однако ежедневная частичная депривация сна усиливает давление сна кследующей ночи укладыванию и эффективность сна возрастает.
Уменьшаетсятревога ожидания засыпания за счет смещения отведенных для сна часов на болеепозднее время (например, вместо укладывания в 00:00 и подъема в 5:00, пациентуможно предложить ложиться в 2:00 и вставать в 7:00) [75]. Целью методикиявляется постепенное доведение времени сна до максимального эффективногоуровня, который рекомендуется соблюдать после окончания курса лечения.Улучшение качества сна при применении методики ограничения времени снаподтверждается объективным увеличением индекса эффективности сна инарастанием мощности дельта-волн в первой половине ночи [76]. Однако,несмотря на подтвержденную эффективность, метод кажется пациентам37нелогичным и трудным в выполнении, что обуславливает его низкуюпопулярность среди других методик КПТ-И.Методика контроля стимуляции. В соответствии с этой методикой, пациентузапрещается находиться в постели при отсутствии сонливости.
Таким образом,исключается любая посторонняя деятельность в постели, кроме сна, что позволяетвосстановить положительную ассоциацию между постелью и сном. Пациентудаются следующие рекомендации:ложиться в постель только при появлении сонливости (а не простоусталости);не оставаться в постели при отсутствии наступления сна (более 20 минут).
Вэтом случае рекомендуется уйти в другую комнату, заняться спокойными деламии вернуться в постель только при появлении сонливости;исключить любую активность в постели, не связанную со сном (илисексом): еда, просмотр фильмов и телепередач, работа, а также планированиедневной деятельности и решение проблем;подниматься в установленное время, вне зависимости от необходимостиидти на работу или времени засыпания накануне;исключить дневной сон.Методики контроля стимуляции и ограничения времени сна на первый взглядмогут показаться простыми в исполнении, однако ежедневное выполнение этихправил и регулярно отражение результатов в дневнике требует от пациентавысокой дисциплины и приверженности к лечению.
Задачей врача являетсяпостоянная поддержка и мотивация к четкому выполнению правил, объяснениемеханизмов действия этих методик, поскольку они могут показаться пациентамнелогичными.Правила гигиены сна направлены на создание благоприятных условий для сна,что укрепляет положительную связь между постелью и сном. Обучение правиламгигиены сна охватывает информирование об образе жизни (диета, физическаяактивность, вредные привычки) и окружающей среде (освещение, уровень шума,38температура), которые могут улучшать или нарушать сон. Правила такжевключают общие рекомендации по улучшению качества сна:•Соблюдение режима сна и бодрствования: ложиться спать и вставать в однои то же время;•Ограничение объема умственной и физической активности за час доукладывания в постель;•Отказ от употребления стимулирующих и нарушающих сон препаратов(кофеин, кола, алкоголь, никотин) за несколько часов до сна;•Соблюдение режима питания (не переедать, но и не ложиться голодным);•Комфортные условия в спальне/месте для сна: минимальный уровеньосвещенности, шума/«белый шум», умеренная температура воздуха, удобныематрас, подушка, постель, одежда для сна;•Постель предназначена только для сна, и в ней запрещена любая активность(кроме сексуальной).Несмотря на то, что несоблюдение правил редко выступает основнойпричиной бессонницы, оно может усилить нарушения сна, вызванные другимипричинами, или повлиять на процесс лечения.Согласно данным мета-анализов, сравнивающих эффективность примененияразных поведенческих методик в качестве монотерапии, соблюдение правилгигиены сна обладает наименьшей эффективностью по сравнению с контролемстимуляции, методикой ограничений сна и релаксационными методиками [77, 78].Также соблюдение мер гигиены сна малоэффективно в качестве монотерапии придлительной и выраженной ХИ, поэтому рациональнее использовать ее всочетании с другими методиками.
В то же время, пациенты оценивают этуметодикукакнаиболеепредпочтительную,нарядусрелаксационнымиметодиками. Вероятно, это связано с тем, что его механизм действия понятен иприемлем для пациентов, в отличие от контроля стимуляции и ограничения сна.Релаксационные методики воздействуют на гиперактивацию на различныхструктурных уровнях организма человека.
Основными инструментами этих39методик являются остановка мысленного потока, запуск релаксационныхмеханизмов,которыевнормевключаютсяавтоматическивпроцессерасслабления тела. Активно исследуется применение методик дыхательноймедитации,безоценочногоосознавания(mindfulness),включенныхвдиалектическую поведенческую психотерапию [79].Психотерапия эффективна на всех этапах развития инсомнии и даже можетпомочь пациенту снизить выраженность предрасполагающих факторов, найтиальтернативные способы совладания со стрессами, провоцирующими дебют илирецидив инсомнии.Когнитивная терапия направлена на устранение феномена катастрофизацииинсомнии. В беседе пациентом психотерапевт использует открытые вопросы,которые помогают пациенту самостоятельно понять дисфункциональность своихубеждений в отношении сна и отказаться от них.Одним из вариантов психотерапии, не требующим от специалистапсихотерапевтического образования, является рациональная психотерапия, тоесть,информированиепациентаомеханизмахразвитиязаболеванияиповеденческих методиках лечения.При безопасности нелекарственных методов лечения существует проблемабольших затрат времени и сил как со стороны пациента, так и со стороны врача,поскольку полный курс КПТ включает от 6 до 10 еженедельных сессий соспециалистом,прошедшимподготовкуклиническогопсихологаилипсихотерапевта [78].
Недостаток спецалистов, имеющих соответствующееобразование и опыт, а также недоверие российских пациентов к психотерапии вцелом обуславливают низкую информированность об этом методе лечения и егонепопулярность.Современные тенденции в области нелекарственной терапии инсомниизаключаются в упрощении курса лечения, удаленном обучении пациентаправильному поведению в отношении сна и разработке коротких курсов40поведенческой терапии (Brief Behavioral Therapy for Insomnia – BBT-I), онлайнконсультаций [80]BBT-I обычно включает в себя только 2 терапевтические сессии и используеттолькоповеденческиеметодикиКПТ-И,характеризуетсябольшейсамостоятельностью пациента.
При этом, она не требует привлечения наличияпсихотерапевтического образования у специалистов.Онлайн-консультации со специалистом по КПТ-И позволяет участникампроцесса более гибко управлять своим временем и повышает приверженностьлечению.Библиотерапия, при которой пациент с помощью печатных материаловсамостоятельноеобучаетсяметодамКПТ,продемонстрироваласвоюэффективность, и может помочь решить проблему нехватки времени в условияхамбулаторного приема [81].1.5.3.
Данные об эффективности терапииЗа последние два десятилетия количество статей, посвященных нарушениямсна, увеличивалось в два раза быстрее, чем количество всех научно-медицинскихпубликаций [80]. Среди статей, посвященных инсомнии, отмечаются тенденции куменьшению числа публикаций о лекарственной терапии и ее побочных эффектахс 46,3% до 29,6%. В то же время повышается интерес к когнитивноповеденческой терапии и другим нелекарственным методам лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
