Диссертация (1140054), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Схематическое представление эволюции ХИ согласно модели «3-х П»Шпильмана [29].191.4.1. Предрасполагающие факторыДо дебюта заболевания у пациента уже, как правило, имеется неблагоприятныйфон - предрасполагающие факторы, которые могут быть биологическими,психологическими, социальными, поведенческими. Биологическиепредрасполагающие факторы отражают гиперактивацию систем бодрствования.Имеющиеся исследования этих факторов проводились, в основном, в группахлюдей, уже страдающих инсомнией не менее 6 месяцев.
Данный факт непозволяет делать заключение о наличии причинной связи между биологическимифакторами и ХИ. Однако большинство исследователей сходится во мнении, чтодял развития изучаемых органических и функциональных изменений необходимоболее длительное время, а значит, они могут быть отличительной особенностьюпациентов с ХИ, а также предрасположенных к ней людей.
К биологическимпредрасполагающим факторам относятся:a.Снижение активности тормозной ГАМК-ергической системы былоподтвержденоспомощьюоднопротоннойМР-спектроскопии[30].Впоследующих работах у больных ХИ было выявлено повышение уровня ГАМК ввисочных отделах на 12% при общем снижении нейромедиатора в головноммозге, что может быть компенсаторной реакцией [31].b.ДесинхронизацияритмовЭЭГ,проявляющаясяповышениемактивности в β-спектре, и снижением активности волн Δ- и γ-диапазонов [32].c.Повышенная болевая чувствительность больных инсомнией, поданным продольного когортного исследования M. LeBlanc с соавт.
(2009), такжеможет говорить о повышении активности систем поддержания бодрствования[33].d.Повышенный тонус симпатической нервной системы, проявляющийсяповышениемсуточногосодержаниякатехоламиноввмочепрямовпропорциональной связи с выраженностью нарушений сна, в частности, современем бодрствования после первого засыпания [34].20Изменение секреции кортизола у больных ХИ: повышение суточногоe.содержания кортизола в моче было ассоциировано с увеличением временибодрствования после первого засыпания [34]. В ряде исследований у пациентов синсомнией наблюдалась инверсия нормального профиля секреции кортизола,когда его содержание кортизола в крови повышалось в вечернее время, вместонормального снижения [35].
В другом исследовании снижение уровня кортизоласлюны в утреннее время было выявлено при инсомнии с увеличением числаночныхпробуждений,чтокосвенноподтверждает повышениесекрециикортизола в ночное время [36].Усиление метаболизма в течение суток, по данным непрямойf.калориметрии, у пациентов с полисомнографически верифицированной ХИ [37].Частота сердечных сокращений у пациентов с ХИ имеет тенденцию кg.повышению по сравнению со здоровыми людьми, а вариабельность сердечногоритма, напротив, снижена, что свидетельствует о повышении симпатическоготонуса [38].h.Артериальнаягипертензия,частоотмечающаясяубольныхинсомнией с уменьшением продолжительности сна, может быть отражениемсимпатикотонии, хотя чаще она рассматривается как осложнение инсомнии [6].Психологическиефакторыявляютсянаиболееочевиднымипредрасполагающими факторами развития инсомнии.
К ним относятся такиеособенностиличности,какповышеннаятревожность,эмоциональность,ипохондричность. Исследование M. LeBlanc и соавт. (2009) показало, что исходновысокие баллы по шкале депрессии Бека, опроснику тревожности Спилбергера ишкале активации (Arousal Predisposition Scale - APS) являются независимымипредикторами развития инсомнии [33].Социальные факторы1. Режим работы, не соответствующий естественному суточному циклу покояактивности, например, сменная и ночная работа, частая смена часовых поясов,21могут вызывать как расстройства циркадианного ритма «сон-бодрствование», таки инсомнию.2.
Низкий социоэкономический статус связан со снижением удовлетворенностиночным сном, а также с полисомнографически подтвержденным уменьшениемэффективности ночного сна [39].3. Семейный анамнез инсомнии, обуславливающий формирование определенноготипа поведения человека, страдающего инсомнией (как и в случае формирования«болевого поведения» в семье) [33]. Вероятно, имеются и генетическиепредпосылки к развитию инсомнии, поскольку уже выявлены гены, отвечающиеза снижение продолжительности сна и дневные симптомы этого заболевания [40].Поведенческие факторы включают привычное нарушение гигиены сна,злоупотребление кофеин-содержащими напитками и алкоголем, курение, низкийуровень физической нагрузки [33].1.4.2. Провоцирующие факторыВ качестве триггера развития инсомнии может выступать стрессовое событиелюбой выраженности или модальности.
В 22% это дебют или рецидив другогозаболевания. На втором месте по распространенности - психологические стрессы,связанные с конфликтами на работе или в семье, повышенной нагрузкой [41].Начало инсомнии может быть спровоцировано такими событиями, как рождениеребенка и уход за ним, перелет в другой часовой пояс.Если в течение 3 месяцев, вне зависимости от того, продолжается илизавершилось действие провоцирующего фактора, расстройства сна сохраняются,то оправдана постановка диагноза ХИ.1.4.3. Поддерживающие факторыВ хронизации инсомнии главную роль играют поддерживающие факторы.Они заключаются в неправильном поведении пациента перед укладыванием и вовремя пребывания в постели.
Негативные эмоции, связанные с предстоящейбессонной ночью и ее последствиями на следующий день, приводят к тому, что в22надежде улучшить сон пациент прикладывает избыточные усилия, которыеоказывают возбуждающее действие (самоограничительное поведение) [42].Распространенные тактики поведения при инсомнии, применяемые в течениеночи:1.Пациент стремится находиться в постели дольше в надежде, что количествоперейдет в качество. На деле же возникает обратная ситуация: даже если емуудаетсядобитьсяувеличенияпродолжительностисна,онстановитсяповерхностным, легко прерывается из-за незначительных стимулов – за счет этогоухудшается качество и удовлетворенность сном.2.Посторонняя деятельность в постели, которая неизбежна при длительномпребывании в постели без сна: чтение, работа за компьютером или с бумагами,просмотр фильмов, прослушивание радио, планирование. Находясь в постели вожидании засыпания пациент, страдающий инсомнией, может не заниматьсякаким-либо конкретным делом, однако он будет отмечать переживаниенегативных эмоций (раздражение, тревога), навязчивые мысли (мысленнаяжвачка), которые также являются проявлениями психической активности и неспособствуют засыпанию.3.Павловское подкрепление.
Этот фактор является следствием неправильногоповедения,когдапосторонняядеятельность,связаннаяснегативнымипереживаниями (тревожное ожидание сна, подсчет времени, оставшегося на сон,страх бессонницы и ее последствий на следующий день), разрушает нормальныйрефлекс засыпания и формирует негативную связь между постелью и сном. Теобстановка и действия, которые раньше были связаны с расслаблением и сном,начинают вызывать неприятные эмоции и возбуждение. Иллюстрацией этогоявления может служить то, что пациенты с нарушенным рефлексом засыпаниялучше спят в незнакомой обстановке (в гостях, поездке, во время исследованиясна).Восстановление нормального рефлекса засыпания требует систематическогособлюдения правил поведенческой коррекции в течение длительного времени, это23объясняет сравнительно невысокую эффективность этого метода терапии инарастание её эффективности через некоторое время при условии соблюдениярекомендаций [43].Катастрофизация4.инсомнии–поддерживающийфактор,характеризующий дневное поведение пациентов.
Дневные проявления инсомниив сочетании с внешним локусом контроля приводят к тому, что пациенты винятнарушения сна во всех своих неудачах на работе, и личной жизни, в плохомнастроении и самочувствии. Это позволяет оправдать ограничительное поведениепослебессоннойночи:пациентыстараютсябратьнасебяменьшеответственности на работе, отказываются от общения с коллегами и близкими,физических нагрузок, стремятся заниматься рутинными делами, «консервируютэнергию». Откладывание и отказ от запланированных дел могут вызватьнеудовлетворенность собой и еще большую тревогу и страх потерять работу,друзей и близких из-за бессонницы.Кроме того, снижение активности в течение дня влияет на один измеханизмов регуляции сна, т.н.
S-процесс, который описывает зависимостьвозрастания давления сна за период бодрствования от времени и от качествабодрствования[44].Инымисловами,уздоровогочеловекаактивноебодрствование способствует качественному сну, и наоборот.Когнитивные поддерживающие факторы - фиксация внимания на сне,тревога, страх не уснуть, страх перед бесконтрольностью инсомнии, страхпоследствий инсомнии, дисфункциональные убеждения в отношении сна,вызывающиеизмененияповедения–формированиеритуаласнаисамоограничительного поведения у таких пациентов закономерно ухудшаютночной сон, и, таким образом, формируется порочный круг [42].1.4.4. ГиперактивацияНаосновании3Р-моделиШпильманавпоследствиисформироваласьнейрокогнитивная модель инсомнии, которая рассматривает те же группыфакторов,нокподдерживающимповеденческимфакторамдобавляет24функциональные изменения, которые происходят на уровне центральной нервнойсистемы, высших корковых функций, а также соматических органов и систем –гиперактивацию.
Она представляет собой повышение активности систембодрствованияи,такимобразом,затрудняетзасыпание,обуславливаетнеглубокий сон с частыми пробуждениями даже при отсутствии нарушенийгигиены сна и других поведенческих факторов [45]. К настоящему моменту нетдоказательств того, что гиперактивация является предрасполагающим фактором,поскольку это требует проведения продольных исследований связи проявленийгиперактивации у здоровых людей с риском развития у них инсомнии [43].Доказано, что при ХИ появляются функциональные и/или структурные измененияструктурах головного мозга: снижение орбитофронтального объема [46];гипометаболизм во время бодрствования в префронтальной коре билатерально, вкоре верхней височной извилинытеменной и затылочной долей слева, вталамусе, гипоталамусе и ретикулярной формации;гиперметаболизмвсостоянии сна в ретикулярной формации, гипоталамусе, таламусе, амигдале,гиппокампе, в медиальной префронтальной коре, коре островка ипереднейпоясной извилины [47, 48].Изменения метаболизма в префронтальной коре, гиппокампе и амигдалеявляются отражением реакции организма на стресс, связанный с потенциальнойугрозой, вызванной нарушениями сна [49].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
