Диссертация (1140054), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Предрасполагающие факторы создаютнеблагоприятный фон и отражают общую повышенную реакцию на стрессовыесобытия. Провоцирующие факторы вызывают острые нарушения сна. Вхронизации инсомнии ведущую роль играют поддерживающие факторы,представленные неправильным поведением в течение ночи и на следующий день,дисфункциональными убеждениями в отношении нарушений сна и нарушениемрефлекса расслабления при укладывании.
Если первая группа факторов являетсяисходной характеристикой человека, которую можно скорректировать лишьмноголетнейпсихотерапией,втораягруппаотражаетдинамичностьинепредсказуемость жизненных обстоятельств, устранить которые зачастую7невозможно или нежелательно для пациента, то третья группа факторовподдается коррекции путем поведенческих и когнитивных интервенций.В настоящее время существует два основных направления лечения ХИ:лекарственная и нелекарственная терапия. К лекарственным препаратам,обладающим снотворным эффектом, относятся бензодиазепины, Z-препараты,антигистаминные препараты, барбитураты, антидепрессанты, антиконвульсанты,некоторые ноотропы и растительные препараты.
Среди методов нелекарственнойтерапииведущее положение занимает когнитивно-поведенческаятерапияинсомнии (далее КПТ-И), которая является методом выбора по даннымзарубежных руководств [19].Оба направления терапии имеют свои преимущества и недостатки:фармакотерапия сопряжена с риском развития побочных эффектов, привыкания изависимости от препарата, а также со сложностями подбора действующегопрепарата.КПТ-И, которая лишена перечисленных недостатков лекарственной терапии,и, по данным многочисленных исследований, является более эффективнымметодом, чем назначение снотворных, может показаться слишком трудозатратнойи длительной.Существует и общая проблема резистентности к терапии для описанныхметодик. Так, исследование эффективности совместного применения КПТ иснотворного показало, что на лечение ответили всего 60% испытуемых [20].Степень разработанности темыСравнительные исследования эффективности снотворных и КПТ-И илидругих комбинаций нелекарственных методов лечения показывают сопоставимуюили даже лучшую эффективность КПТ-И.
Несмотря на большое количествоисследованийразличныхметодиклечениянаразныхвыборках,имногообещающие результаты изменения средних значений количественныххарактеристик сна, введение в научную практику критерия эффективности8лечения породило вопросы о причинах резистентности к терапии более третипациентовсинсомнией.Так,исследованиеэффективностисовместногоприменения КПТ и снотворного показало, что на ответ на лечение был всего у60% испытуемых.Большинство исследований КПТ-И и фармакотерапии являются простымисравнительными, вместе с тем существует нехватка данных о совместном илипоследовательном назначении этих видов лечения, которое чаще встречается вклинической практике.Вышесказанноеобуславливаетнеобходимостьанализапричинрезистентности инсомнии и выявления предикторов эффективности лечения, атакже анализа эффекта последовательно назначаемых методов терапии с цельюразработки индивидуализированного подхода к терапии ХИ.Цели и задачиЦель:разработатьнелекарственнуюметодикулеченияХИиоценитьэффективность её применения.Задачи:• Разработать структурированную методику терапии инсомнии (СМТ-И),объединяющуюинформационно-образовательнуюпрограмму,методыповеденческой терапии и релаксационные методики.• Провестикомплекснуюоценкуневрологического,психологическогоисоматического статуса больных ХИ• Провести лечение современным снотворным средством и СМТ-И в различнойпоследовательности• Сравнить эффективность лечения этими методами• Оценить влияние лечения на характеристики сна, психологические ивегетативные показатели пациентов• Оценитьвлияниенаэффективностьлеченияантропометрических,психологических и сомнологических особенностей больных инсомнией9• Изучить востребованность пациентами различных составляющих метода СМТИНаучная новизнаВ представленной работе разработана простая в применении и нетребующая специального психотерапевтического образования структурированнаяпрограмма, включающая образовательный компонент и методики поведенческойкоррекции для лечения хронической инсомнии.
В качестве релаксационногокомпонента программы была разработана релаксационная аудиозапись. Крометого, были разработаны такие вспомогательные и диагностические материалы,как памятка для пациентов, дневник сна.В работе впервые проведена сравнительная оценка эффективности методовнелекарственной терапии и снотворного средства в российской популяции,выявлено преобладание эффекта нелекарственных методов как непосредственнопосле лечения, так и после 2-хнедельного периода наблюдения. Введениекритерия эффективности терапии также продемонстрировало, что количество«респондеров» (пациентов, отвечающих на лечение) на СМТ-И в два разапревышало количество «респондеров» на терапию снотворным средством.Впервые исследование нелекарственных методов и снотворного прихронической инсомнии имело кроссоверный (перекрестный) дизайн, чтопозволило оценить эффективность этих методов при лечении каждого отдельногопациента.Крометого,впервыебылпроведенанализантропометрических,сомнологических, психометрических и личностных характеристик пациентов сХИ на предмет выявления предикторов ответа на терапию.
Было показано, чтобольшинствообъективныххарактеристиксна,например,такихкакпродолжительность сна, индекс эффективности сна, не могут быть предикторамиэффективности лечения. Достоверно связанными с ответом на терапиюхарактристиками оказались более молодой возраст испытуемых, большая тяжестьинсомнии, большая представленность 1 стадии фазы медленного сна, а также10такие личностные характеристики, как низкий уровень эмпатии, контроляимпульсов и контроля эмоций.Теоретическая и практическая значимость работыПолученныенамиданныепозволяютрекомендоватьповеденческиеметодики лечения инсомнии в качестве метода выбора при лечении ХИвотечественной популяции, так как они продемонстрировали более высокуюэффективность, чем (лечение снотворным препаратом) зопиклон как в отношенииколичественных изменений индекса тяжести инсомнии, так и вколичестве«респондеров».
Необходимо учитывать низкий уровень доверия российскойпопуляции к методам психотерапии, которая могла обусловить невысокийуровень ответа на лечение. Поэтому необходимо повышение информированностии доверия к исследованным методам как в медицинской среде, так и срединаселения.Наши результаты дискредитируют ПСГ в качестве метода выявленияпредикторов эффективности лечения.
В то же время возраст и показатель шкалыИТИоказалисьтемихарактеристиками,которыелегкооцениваютсявклинической практике, и могут быть использованы в качестве предикторовэффективностилечениясиспользованиемповеденческихметодик.Этирезультаты согласуются с данными зарубежных исследований [21].Положения, выносимые на защитуСМТ-Иявляетсяэффективнымнелекарственнымметодомлеченияхронической инсомнии, поскольку сопровождается улучшением состояния неменее чем у одной трети пациентов.Применение СМТ-И имеет преимущество перед лечением зопилоном,которое заключается в более выраженном и дольше сохраняющемся эффектеулучшения сна, а также в улучшении эмоционального состояния пациентов иустранении дисфункциональных убеждений о собственном сне.11Определены антропометрические, сомнологические и психологическиеособенности больных инсомнией, при которых СМТ-И наиболее эффективна.
Этоболее молодой возраст и тяжесть инсомнии; большая представленность 1 стадиимедленного сна; низкий уровень эмпатии, контроля эмоций и импульсов.Методы исследованияПроведенноепроспективноесравнительноерандомизированноеисследование имело перекрестный (кроссоверный) дизайн.
Это подразумевало,чтокаждыйиспытуемыйпоследовательности.использовалисьДляпрошелоценкиклинические,двакурсафоновыхлечениявслучайнойхарактеристикпациентовнейрофизиологические,психометрические,лабораторные методы. Статистическая обработка полученных данных былапроведена при помощи параметрических и непараметрических методов анализа взависимости от типа распределения с использованием пакета статистическихпрограмм Statistica 7.0. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.Степень достоверности и апробация результатовВысокаядиссертационнойстепеньработыдостоверностиобусловленаиобоснованностииспользованиемрезультатовдостаточногоклинического материала с применением современных методов обследования илечения пациентов с ХИ, а также подробного статистического анализаполученных данных с использованием параметрических и непараметрическихметодов сравнения.
Статистически значимыми считались различия при р<0,05.Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Всероссийскойнаучной конференции молодых ученых в рамках Нейрофорума «Неделяневрологии в Казани» (г. Казань, 13-17 февраля 2017 г.), на 13-ой конференции«Вейновские чтения» (9-11 февраля 2017, г. Москва), на 23rd Congress of theEuropean Sleep Research Society в Болонье (постерный доклад, 14 сентября 2016г,Болонья), на 2-я Всероссийская конференция «Клиническая сомнология»(26-2712февраля 2016, Москва) на 12 открытом семинаре «Сон и его расстройства» 28октября 2015 г., Москва).Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры нервныхболезней института профессионального образования ФГАОУ ВО Первого МГМУим И.М.
Сеченова Минздрава РФ (Сеченовский Университет) 7 декабря 2017 годаПротокол №12Личный вклад автораАвтору принадлежит ведущая роль в планировании исследования, анализезарубежных и отечественных научных публикаций по теме работы, в проведенииисследования, статистической обработке и обобщении полученных результатов.Авторсамостоятельноантропометрических,осуществляланейрофизиологическихсборипсихометрических,лабораторныхданныхнапротяжении всего исследования, а также проводила занятия с испытуемыми поструктурированой методике терапии инсомнии. В научных публикациях идокладах, выполненных в соавторстве с научным руководителем, автор провелаанализ результатов исследования, статистическую обработку полученных данных,формулирование выводов.
В сотрудничестве с научным руководителем написанонесколько обзорных статей по теме научной работы, одна статья с результатамиисследования.Вкладавтораявляетсяопределяющимизаключаетсявнепосредственном участии на всех этапах исследования.Внедрение результатов исследованияРезультаты исследований используются в работе отделения медицины снаУКБ №3 ФГАОУ ВО Первого МГМУ им И.М. Сеченова при обследовании илечении пациентов с ХИ, и при подготовке врачей, проходящих циклтематическогоусовершенствования«Практическаясомнология»на«Актуальныекафедревопросынервныхсомнологии» иболезнейпрофессионального образования Первого МГМУ им. И.М.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
