Диссертация (1140042), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Исследование проводилось при первичном обследовании и в процесселечения с целью выявления тромбофилического состояния. Определялисьследующие параметры:1) Определение концентрации комплексов тромбин-антитромбин (ТАТ).Клиническое значение определения концентрации комплексов ТАТ связано свозможностью ранней диагностики тромбофилического состояния, так каккомплексыТАТявляютсяраннимимаркерамитромбофилиииначалавнутрисосудистого свертывания крови.2) Метод оценки внутрисосудистого тромбообразования – определение Dдимера.
D-димер характеризует перекрестную полимеризацию фибрина впроцессе внутрисосудистого свертывания крови; является одним из наиболееспецифических тестов диагностики ДВС-синдрома, тромбофилии и тромбоза.3) Исследование плазменного звена системы гемостаза.а) Определение активированного частичного тромбопластинового времени(АЧТВ), характеризующего суммарную активность факторов внутреннего путисвертывания.б) Оценка показателей гемостаза на приборе на приборе тромбоэластограф«Hellige» (Germany): "r+k" (хронометрический показатель), "ma" (максимальнаяамплитуда) «ИТП» (индекс тромбодинамического потенциала) с целью оценкихронометрических и структурных параметров коагуляции.4) Определение количества тромбоцитов.5) Исследование функциональной активности тромбоцитов.6)Определение антифосфолипидныхантител.
Этидиагностическиеподходы стали использоваться при диагностике АФС на кафедре акушерства игинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова(зав. кафедрой профессор Макацария А.Д.) с сентября 1997г. Определениеконцентрации АФА (IgA, IgG, IgM) проводилось иммуноферментным методом(STAGO, Asserachrom APA). Средние титры – 20-40 GPIU/ ml; высокие - > 40.7) Определение концентрации гомоцистеина в плазме крови498) Глобальная оценка функционирования системы протеина С.9) Выявление генетических форм тромбофилии.Молекулярный анализ генетических дефектов гемостаза FV Leiden/1691GA/, мутации гена фолатзависимого фермента метилентетрагидрофолатредуктазыMTHFR C677Т, а также мутация в гене Pt G20210A выполнялась методомполимеразной цепной реакции (ПЦР).Исследования выполнены на базе кафедры акушерства и гинекологии МПФПМГМУ им.
И.М. Сеченова, в лаборатории Московского Медицинского Центра г.Москвы (руководитель д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Макацария А.Д.).В показателях системы гемостаза обследованных пациенток достоверныхотличий от общепопуляционных норм выявлено не было (табл. 4, 5).Таблица 4Результаты гемостазиологического исследования пациентокПараметрыАЧТВ, сек«ч+к», mmMa, mmИТП, усл.ед.Агрегация Тма, %Стимуляторы:АДФРистомидинАдреналинД-димер, нг/млГруппа IСРВ(n = 22)33,09+1,0922,24+0,5949,71+0,3720,05+0,16Группа IIПРВ(n = 26)35,44+0,9424,06+0,5450,25+0,4020,38+0,26Группа III(сравнения)(n=25)33,26+23,35+0,5449,31+ 0,3820,15+ 0,2Группаконтроля(n=30)34,36+1,1823,41+0,5249,31+0,3720,14+0,1743,35+1,6345,56+1,5345,21 +1,7445, 21+1,7440,85+1,5444,21+1,21172,94+6,0943,69+1,3445,63+1,47180,51+4,7940,62+ 1,344,45 +1,58175,21 +5,3540,77+1,2244,51+1,63176,19+7,46Таблица 5Результаты исследования системы гемостаза на наличие генетических иприобретенных форм тромбофилииПараметрыМутация MTHFR C677Tгетерозиготная форма (+/-)гомозиготная форма (+/+)Группа IСРВ(n = 22)3 (6,7%)2 (4,4%)1 (2,2%)Группа IIПРВ(n =26)1 (2,1%)1 (2,1%)50Группа III(n=25)1 (4%)1 (4%)-Группаконтроля(n=30)1 (3,3%)1 (3,3%)-Достовер.различий-Антитела кфосфолипидам и ихкофакторам:АФАантитела к аннексинуVантитела к ß2гликопротеину Iантитела к протромбинуволчаночныйнтикоагулянт (ВА)Гипергомоцистеинемияумеренная степеньсредняя степеньвысокая степеньВСЕГО:2 (4,4%)1 (2,2%)5 (10,6%)1 (2,1%)2 (8%)-1 (3,3%)-1 (2,2%)-2 (4,3%)1(2,1%)1 (4%)1 (3,3%)-4 (8,9%)4 (8,9%)5 (22,7%)1 (2,1%)5 (10,6%)5 (10,6%)5 (19,2%)1 (4%)3 (12%)3 (12%)4 (16%)2 (6,7%)2 (6,7%)3 (10%)--Также проводилось исследование негормонального гомеостаза всемобследуемым пациенткам с целью выявления у них инсулинорезистентности, приопределении уровня глюкозы крови, гликированного гемоглобина, с-пептида,инсулина.
С целью выявления нарушений липидного обмена у женщин сизбыточной массой тела проводилось исследование следующих показателей:общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой, низкойи очень низкой плотности (ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП). Пациенткам, получающимгормональную терапию, с целью исключения нарушений функции печениоценивались показатели общего белка, билирубина, креатинина, ферментовпечени, а именно: лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аланинаминотрансферазы (АЛТ),аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ). Лабораторныезначения перечисленных параметров у обследуемых женщин соответствовализначениям здоровых женщин в популяции.Содержание ОХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, и др. определяли всыворотке крови натощак фотометрическим и колориметрическим методами, сиспользованием стандартных наборов «Abbott» и «Sentinel» на автоматическоманализаторе «Architect c800» (США).
Исследования выполнялись в лабораторииИнВитро г. Москвы.51После тчательного анализа системы гемостаза, был изучен репродуктивныйанамнез обследуемых женщин. Средний возраст начала половой жизни погруппам достоверно не отличался и составил 20,81+0,37 лет в I группе, 20,02+0,49лет во II группе, 18,13+ 0,42 и 19,73+0,41 в группе контроля.Основной жалобой всех обследуемых нами больных являлось бесплодие.Так в I группе 15 (54,5%) пациенток среднего репродуктивного возраста и IIIгруппы 15 (60%) страдали первичным бесплодием, средняя продолжительность3,42+0,56 лет и 5,42+1,02, а 10 (45,5%) обследуемых и 10 (40%) – вторичным, сосредней продолжительностью 2,58+0,35 и 4,24+1,12 лет.
Так, у большинства 19(73,1%) пациенток позднего репродуктивного возраста причиной обращенияявилось вторичное бесплодие, средняя продолжительность которого составила3,69+0,39 лет, а у 7 (26,9%) обследуемых - первичное, средняя продолжительность6,77+1,68 лет. В I клинической группе у 36,6% пациенток на протяжении жизнибыло 1-3 беременности, что практически в два раза меньше по отношению к IIгруппе, где родами закончились лишь 16,6%. Дальнейший анализ показал, чтонаибольшее количество беременностей в анамнезе на момент обследованияотмечалось у пациенток группы ПРВ, так у 53,8% больных зафиксировано от 1 до2 беременностей, 11,5% от 3 до 5 беременностей, в среднем 2,06, но только 25,5%закончились своевременными родами, а 16,6% приходится на артифициальныеаборты (табл.
6).Таблица 6Характеристика генеративной функции обследованных больныхПараметрыГруппа IСРВ(n = 22)Абс (%)Группа IIПРВ(n = 26)Абс (%)Группа IIIсрвнения(n=25)Абс (%)Группаконтроля(n=30)Абс (%)Бесплодие I (первичное)12 (54,5%)7 (26,9%)15 (60%)-3,42+0,566,77+1,685,42+_1,02-1-2*10 (45,5%)19 (73,1%)10 (40%)-1-2**2,58+0,353,69+0,394,24+_1,12--продолжительность,(лет)Бесплодие II(вторичное)продолжительность,52Достовер.различий1-2**(лет)Количествобеременностей1-2***1-3*2-3***30502677Число беременностей1-28 (36,6%)14 (53,8%)24 (64%)18 (60%)3-52 (9,1%)3 (11,5%)-11 (36,7%)6-8---1 (3,3%)≥9----Своевременные роды5 (16,6%)11 (25,5%)2 (8%)53 (68,8%)1-2***2-3***1-2**2-3***1-2*1-3**2-3**22 (100%)26 (100%)25 (100%)ВСЕГО:Обозначения: *, ** и *** - достоверные различия между группами по частоте выявленияпризнака с уровнями значимости p<0.05, p<0.01 и p<0.001, соответственно.При сравнении репродуктивного анамнеза I и II группы, обнаруживаетсядостоверная разница (р<0,001) в среднем числе беременностей на 1 женщину.Понятие«репродуктивныепотери»,пересмотренноеЕвропейскимрегиональным отделом ВОЗ в марте 1999 года, включает в себя материнскуюсмертность,плодовыепотери,ккоторымотносятсясамопроизвольныевыкидыши, перинатальная смертность, а также внематочная беременность.
В Iгрупперепродуктивныесамопроизвольныхпотеривыкидышейвсоставили66,7%,сроке12доизнедельнихнапришлосьдолю90%,самопроизвольных выкидышей в сроке после 12 недель – 10% и артифициальныхабортов - 16,6%.При анализе репродуктивных потерь II группы былоопределено, что большая часть приходится на репродуктивные потери 58%, 86,2%из этих беременностей закончились самопроизвольными выкидышами в сроке до12 недель, причем 13,8% приходится на синдром потери плода.
Репродуктивныепотери в III группе были наименьшими, составили 16%, а артифициальныеаборты – 80%, соответсвенно. После тчательного исследования анамнезапациенток было выявлены многократные неудачные попытки ЭКО у пациентокгруппы СРВ 26 неудачных протоколов, среди пациенток53группы ПРВ 42неудачные попытки, а у пациенток группы сравнения , женщин с трубноперитонеальным фактором бесплодия, 12 неудачных попыток ЭКО (табл. 7).Таблица 7Характеристика репродуктивных потерь обследованных больныхПараметрыРепродуктивные потериСамопроизвольные абортысроком до 12 недель (в т.ч.неразвивающиесябеременности)Самопроизвольные абортысроком после 12 недельАртифициальные абортыГруппа IСРВ(n = 22)Абс (%)Группа IIПРВ(n = 26)Абс (%)Группа IIIсравнения(n=25)Абс(%)Группаконтроля(n=30)Абс (%)Достовер.различий20(66,7%)29 (58%)4 (16%)10 (33,3%)1-3**2-3**1-2**1-3**2-3***18 (90%)25 (86,2%)4 (16%)24(2,6%)2 (10%)4(13,8%)--5 (16,6%)10 (20%)20 (80%)22 (84,6%)1-2**1-3**Кол-во неудачнх попыток264212ЭкоВСЕГО:10 (45,5%)19 (73%)10(40%)10(33,3%)Обозначения: *, ** и *** - достоверные различия между группами по частоте выявленияпризнака с уровнями значимости p<0.05, p<0.01 и p<0.001, соответственно.Особый интерес представлял анализ состояния гинекологического здоровьяженщин.
В ходе обследования было выявлено, что примерно с одинаковойчастотой в трех клинических группах встречались фоновые заболевании шейкиматки (эрозия шейки матки) – 10 (45,5%) в I группе и 11 (42,7%) в II группе, а 12(48%) – в группе III; а также воспалительные заболевания органов малого таза(ВЗОМТ) у 9 (40,9%) и у 11 (42,3%), соответственно (достоверные отличия отпоказателей контрольной группы не найдены), а в III клинической группе (группысравнения) 17 (68 %), что значительно больше, чем в I и II группах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
